Острое начало болезни, чаще у женщин, отсутствие видимых причин острой пневмонии, малая выраженность инфекционной интоксикации, в то же время наличие одышки (тахипноэ) заставляет в первую очередь думать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и искать другие проявления тромбоэмболической ситуации (нарушение венозного кровообращения, чаще в области нижних конечностей - флебиты разной локализации, пороки сердца, мерцательная аритмия) (табл. 2).
Обязательным подтверждением предположения о наличии пневмонии является рентгенологическое (флюорографичес-кое) исследование в 2-3 проекциях и общий анализ крови. Эти исследования проводятся в динамике (через 10-14 дней).
В стационарных условиях обязательным является: рентгенографическое исследование грудной клетки (крупнокадровая флюорография) в 2-3 проекциях, проводимая в динамике через 7-10 дней при положительной клинической динамике. При отсутствии или недостаточной положительной динамике и во всех случаях утяжеления больного этот срок сохраняется. Обязательными являются контрольное исследование перед выпиской и через 1 месяц после выписки в процессе диспансерного наблюдения, клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, а в тяжелых случаях и при крупозной пневмонии обязательным является изучение коагулограммы, газов крови.
Во всех случаях неэффективности проводимого лечения обязательным является посев крови и серологическое исследование, направленное на выявление титра бактериальных антител.
Исследование мокроты включает в себя визуальную оценку, гистологическое и бактериологическое исследования. Ориентировочным в отношении этиологии и клиники, в амбулаторных условиях или в приемном отделении при поступлении в стационар, могут быть результаты окраски мокроты, позволяющие обнаруживать преобладание граммположительной или граммотрицательной флоры.
В условиях стационара при выраженном бронхообструктивном синдроме рекомендуется определение ОВД.
Всем больным, особенно старше 40 лет, обязательно проводят ЭКГ-исследование.
Во всех случаях затяжного развития пневмонии показанным является бронхологическое и томографическое исследования.
Формулировка диагноза пневмонии должна базироваться на принятых консенсусом положений (1995 г.). В диагнозе обычно возникшей пневмонии вряд ли целесообразно указывать ее внегоспитальное происхождение, вместе с тем при пневмонии, возникшей в стационарных условиях, следует указать ее госпитальное происхождение. Безусловно, следует обратить внимание на пневмонию, возникшую у больных с тяжелым нарушением иммунитета (иммунодефицитное состояние), она носит у этих больных вторичный характер и в диагнозе выставляется на второе место. Следует отразить в диагнозе и атипичные пневмонии.
Диагноз пневмонии должен обязательно отражать клинико-патогенетический вариант болезни (крупозная - плевропневмония, или бронхопневмония), ее локализацию (доля, сегмент) и степень тяжести болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая). Обычно острое, не осложненное течение в диагноз не выносится. В то же время затяжное течение, осложнения должны обязательно найти отражения в диагнозе. В диагнозе приводятся сведения о сопутствующей патологии, которая тем или иным образом может способствовать возникновению заболевания и влиять на характер течения, осложнения, прогноз и исход пневмонии. Эти обстоятельства, по сути, определяют вторичность пневмонии