Исследование органов брюшной полости
Живот плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в виде «головы медузы» не обнаружен.
Живот безболезненный при пальпации, мышечная защита не выявляется. Опухолевидные образования, расхождение мышц белой линии, симптом Щеткина-Блюмберга не обнаружены.
Сигма безболезненна, в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей. Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Желудок: большая кривизна располагается на 2 см выше пупка, безболезненна, поверхность гладкая, эластичная.
Поперечно-ободочная кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. Пальпируется край печени по реберной дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус феномен отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
При перкуссии звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.
Размеры печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные.
Размеры селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.
При аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами и шум трения брюшины не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
При осмотре поясничной области покраснение, припухлости, отечности кожи не выявляются; выпячивание в надлобковой области отсутствует.
Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, а также мочевой пузырь в надлобковой области не пальпируются.
При поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует, притупления перкуторного звука над мочевым пузырем не выявлено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного:
· на перебои в работе сердца, возникающие приступообразно, вне зависимости от физической активности;
· на смешанную одышку, возникающую в момент перебоев в работе сердца;
· на жгучие приступообразные боли в области сердца не связанные с физической работой;
· на чувство онемения пальцев рук и ног можно говорить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.
На основании жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:
1. Аритмический синдром, т. к. больного беспокоят перебои в работе сердца, при пальпации пульс нерегулярный, неравномерный, при аускультации – аритмия.
2. Синдром невоспалительного поражения миокарда (дилатационная форма), т. к. больной жалуется на перебои в работе сердца, боли в области сердца, одышку смешанного характера, а также быструю утомляемость; при перкуссии – расширение границ относительной тупости влево.
3. ХСН, т. к. есть жалобы на перебои в работе сердца; на приступообразную, возникающую в момент перебоев смешанную одышку; на общую слабость; на снижение работоспособности; при перкуссии – увеличение границ относительной тупости влево; при аускультации – приглушение тонов сердца.
Т.к. такие клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, появляются только после физической активности, то ХСН I стадии.
Из анамнеза жизни факторами риска для развития патологии сердечнососудистой системы явились:
– работа по ликвидации аварии на ЧАЭС;
– курение около 30 лет.
На основании анамнеза заболевания можно предположить, что процесс хронический, т. к. первые проявления появились в 1996 году, с прогрессирующим характером, т. к. перебои в работе сердца участились, их длительность увеличилась; боли в области сердца приобрели жгучий характер, усилились.
На основании выделенных синдромов и анализа факторов риска можно поставить предварительный диагноз:
ИБС, мерцательная аритмия, ХСН Iстадия.
План дополнительных методов исследования
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови (целью исследования является необходимость оценить, есть ли нарушения со стороны органов мишеней, выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса).
2. Биохимический анализ крови (необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на наличие застоя в печени; уровень холестерина, триглицеридов – определение возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения сердца).
3. Общий анализ мочи (исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие эритроцитов).
Инструментальные методы исследования
1. ЭКГ (целью служит выявление признаков дилатации или гипертрофии отделов сердца, а также диагностика аритмий).
2. ЭхоКГ (наличие поражения клапанного аппарата сердца, определение гипертрофии левых отделов, поражения крупных сосудов).
3. Рентгенография органов грудной полости (выявление гипертрофии правых и левых отделов сердца, определение конфигурации сердца, признаки застоя в легких).
4. УЗИ (с целью различить структуры сердца).
5. Коронарография (позволяет получить снимки просвета коронарных сосудов после введения контрастного вещества, а также с целью уточнения клапанной патологии сердца).
Функциональные методы исследования
1. Шестиминутный тест (определение ФК сердечной недостаточности).
Консультация узких специалистов
1. Офтальмолог (исследование сосудов глазного яблока).
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови
Эритроциты 4,61*10/л
Лейкоциты 7,9*10/л
Гемоглобин (Hb) 156г/л
СОЭ 6 мм/ч (4–12)
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 69
Лимфоциты 22
Моноциты 6
Биохимический анализ крови
Холестерин 4,49 ммоль/л
АЛТ 45,6 ммоль/л (до 41)
АСТ 44,1 ммоль/л (до 37)
Креатинин 66 ммоль/л (53–97)
Щелочная фосфатаза 103,6 ммоль/л
Белок 76 г./л (65–85)
Билирубин 14,4 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет желтый
Прозрачная
Относительная плотность 1,021
Реакция кислая
Белок следы
Сахар отрицательный
Эпителий 0–1 в п/з
Лейкоциты 0–1 в п/з
Эритроциты 0–1в п/з
Цилиндры отрицательные
Слизь отрицательная
Бактерии отрицательные
Шестиминутный тест
На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.
ЭКГ
Мерцательная аритмия: синусовый ритм, неправильный, ЧСС=78 уд/мин, не регистрируется зубец Р, регистрируются волны f разные по форме и амплитуде, колебания расстояний R-R более 0,15 с.
ЭхоКГ
ИБС, утолщение митрального клапана, незначительное снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.
Клинический диагноз и его обоснование
Из дополнительных методов исследования выявлено:
Из лабораторных методов исследования: в биохимическом анализе крови выявлено увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые являются маркерами повреждения сердечной мышцы.
На основании инструментальных методов диагностики: на ЭКГ – мерцательная аритмия, на ЭхоКГ – утолщение митрального клапана, небольшое снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.
На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:
ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК.
Список используемой литературы
1. Кузнецова «Схема истории болезни», 2006 год
2. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», 2002 год
3. Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии», 2007 год
4. Ефремушкин «Синдромы в кардиологии», 2006 год
5. Куликов «Патофизиология», 2006 год