Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных (стр. 3 из 8)

На фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная симптоматика, выбухание большого родничка; нередко отмечается судорожный синдром при сохранении мышечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2-3-х суток появляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (чаще всего Бабкина, Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хватательные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное дыхание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы.

Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробного развития, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания.

Отличительными признаками острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, являются:

1) более тяжелое состояние при рождении;

2) большая частота родового травматизма;

3) выраженность неврологических проявлений вследствие антенатального и интранатального повреждения ЦНС;

4) более частое поражение легких и более тяжелое течение РДС вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный дефицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая частота геморрагического синдрома, обусловленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудистой проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов, нарушением коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, снижением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более выражены при рождении и длительно сохраняются расстройства водно-электролитного баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность к кислородотерапии в сочетании с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность к диуретикам в первые сутки жизни при более редком развитии выраженной олигурии;

10) частое сочетание с внутриутробными инфекциями и склонность к септическому течению интра- и постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатии

Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипоксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.

Осложнения

Существуют две группы осложнений: ранние (развиваются в первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы осложнений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке № 2 представлены ранние и поздние осложнения по системам:

Рисунок № 2

Диагностика

Асфиксию диагностируют на основании оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному слежению за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза.

Клинический мониторинг включает: а) учет массы тела (2 раза в сутки); б) динамические записи об изменении клинического состояния ребенка (неврологический, соматический статус); в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ; г) учет получаемого объема жидкости (питание, инфу-зионная терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и углеводов); д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс); е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного баланса каждые 6-8 ч; ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом «белого пятна».

Аппаратный мониторинг включает регистрацию ЧСС, показателей артериального давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный мониторинг: а) гематокрит, гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель и лейкоцитарная формула; б) КОС (рН, BE, pCO₂, рО₂); в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окраской и микроскопией мазка по Граму; г) клинический анализ мочи; д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, общего белка, билирубина и его фракций, активность транс-аминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния, е) осмолярность крови и мочи; ж) коагулограмма; з) копрограмма; и) рентгенограмма грудной клетки и живота. Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Необходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лабораторный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, кальция, показателей «красной крови», КОС.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию при рождении, а также с острыми кровопотерями (в том числе при травмах внутренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внутричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что упомянутые заболевания могут приводить к асфиксии, ассоциироваться с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто встречаются синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у недоношенных — синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

Лечение

Асфиксия новорожденных — терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:

D - Drags ― введение лекарственных средств.

Министром здравоохранения Российской Федерации 28 декабря 1995 года подписан ПРИКАЗ № 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" и разработаны Методические указания, которые должны являться алгоритмом действия в ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:

1) Прогнозирование необходимости реанимации

· Персонал pодильногo зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.

· В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа анте- и интранатальных факторов риска.

2) Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации

Процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

· Создание оптимальной температурной среды для новорожденного (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже +24°С + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого)

· Подготовку всего реанимационного оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию

· Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме: один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

· Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемом реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская cecтра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.

· При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"

Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий.