При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц). При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказывать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуются продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах:
1) При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2) Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3) Насухо его вытереть теплой пеленкой.
4) Убрать влажную пеленку со столика.
5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6) При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера Dе Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!)
7) Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1—2-кратного (но не более!) похлопывания по стопам.
NB! Весь процесс проведении начальных меропринтий должен занимать не более 20 секунд.
Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):
1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10Fr (№ 10).
2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15— 30° головным концом.
6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9) Убрать влажную пеленку со столика.
NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.
2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.
А. Оценка дыхания. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1) Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) — начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное типа gasping или нерегулярное, поверхностное) — начать ИВЛ,
3) Самостоятельное регулярное — оценить ЧСС.
Б. Оценка ЧСС.— Определите ЧСС за 6 секунд, используя один из трех методов:
- аускультация сердечных тонов,
- пальпация верхушечного толчка,
- пальпация пульса на сонных, бедренных или артериях пуповины.
- Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
- ЧСС не менее 100 ударов в минуту — проводите масочную ИВЛ 100%-ным кислородом до восстановления нормальной ЧСС.
- ЧСС более 100 ударов в минуту — оцените цвет кожных покровов.
В. Оценка цвета кожных покровов. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
- Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп — наблюдать. Если все нормально — приложить к груди матери.
- Цианотичные кожа и видимые слизистые — проводить ингаляцию 100%-ным кислородом через лицевую маску до исчезновения цианоза.
3. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Показания к ИВЛ:
- самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)
- самостоятельное дыхание неадекватное (типа gasping, нерегулярное, поверхностное)
Техника ИВЛ. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Amhu, Penlon, и т.п.) через лицевую маску или через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочным ИВЛ является подозрение на диафрагменную грыжу.
ИВЛ через лицевую маску:
а) Перед началом ИВЛ:
- проверьте исправность дыхательного мешка
- подключите его к источнику кислорода (оптимально — через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси)
- выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором)
- уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»)
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
- частота дыхания — 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд),
- концентрация кислорода и газовой смеси — 90-100%.
- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка — минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
- длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.
1) Желудочный зонд.
· Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут
· Используйте стерильный желудочный зонд № 8: зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее — до мечевидного отростка (длину катетера измеряйте приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ)
· Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время.
2) Ротовой воздуховод в ходе масочной ИВЛ может потребоваться при:
-двусторонней атрезии хоан
-синдроме Пьера-Робена
-невозможности обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка
В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой — для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна оставаться на губах ребенка.
ИВЛ через эндотрахеальную трубку
Показания к интубации трахеи:
— подозрение на диафрагменную грыжу
— аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи
— неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты
— апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель
Перед интубацией трахеи:
— проверьте исправность дыхательного мешка
— подключите его к источнику кислорода
— приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку
— уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
Выполните интубацию тpaxeи:
Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь таблицей: Таблица № 2
| Масса тела (г) | Гестационный возраст (нед.) | Размер ЭТ (мм) |
| Менее 1000 | Менее 28 | 2,5 |
| 1000 - 1999 | 28 - 34 | 3,0 |
| 2000 - 2999 | 34 - 38 | 3,5 |
| Свыше 3000 | Более 38 | 3,5 - 4,0 |
Помните: максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи, — 20 секунд!