Современные принципы терапии эпилепсии
Выполнила Евсеева Е.А., 531»В»
Многиемедицинскиевопросылеченияэпилепсиинеимеютоднозначногоответа. Преждевсегоэтокасаетсяназначенияпротивоэпилептическихсредств, т. е. определения, коголечить. ПомнениюВ.А.Карлова, принятиерешенияоначалелеченияи, какследствие, одлительномприемепротивоэпилептическихсредств — труднаязадача. Здесьвозможныдвеошибки: 1) нельзяоставлятьбольногосприcтупамибез «защиты» антиконвульсантами,посколькуэтоприведеткпрогрессированиюэпилептическогопроцесса; 2) необоснованноеназначениеэтихпрепаратоввызываетопасныепобочныедействия. Вобоихслучаяхможетнаступитьухудшениекачестважизниинарушениеосновногодеонтологическогопринципалечения — «ненавреди».
Бытуетмнение, чтоантиэпилептическиепрепаратыследуетназначатьтолькопослеустановленияточногодиагнозаэпилепсии, апрофилактическоееелечениеявляетсяабсурдным. Перваячастьэтогоутверждения, несомненно, правильная, однаковрядеслучаевначалолеченияможетбытьзапоздалым. Этообъясняетсятрудностьюраннейдиагностикиэпилепсии, которая, соднойстороны, можетпервоначальнопроявлятьсяввидеразнообразныхи, казалосьбы, «безобидных» пароксизмов, неукладывающихсянивкакиеклассификационныесхемы, сдругой — дажетипичныегенерализованныетонико-клоническиеприпадкинередкоявляютсяследствиемпреходящихэкзогенныхвредностейилитекущегоцеребральногопроцесса, требующегоособогоподходаклечению. Примеромтомумогутбытьтрудностидифференциальнойдиагностикиудетейприпадковсвегетативно-висцеральнымипроявлениямиисоматическойпатологии, абсансовилипотимий, ночныхприпадковснарушениемпсихическихфункцийиночныхстрахов, ночныхкошмаров. Вподобныхслучаяхдиагностикаэпилепсиипроводитсявдваэтапа. Первоначальноречьидетобустановленииприродыприпадков, т.е. вычлененииизбольшогочисларазнообразныхприступовтехпароксизмальныхсостояний, которыеимеютцеребральноепроисхождение. Второйэтап — дифференциальнаядиагностикаприпадковиобоснованиеэпилепсиикакболезни, имеющейсвоихарактерныеособенности.
Вторичнаяпрофилактикаэпилепсииширокоприменяетсявпрактическоймедицине. Онасостоитвназначенииантиконвульсантовприфебрильныхсудорогах (посовременнойтерминологии: фебрильныхприпадках) большойпродолжительности (свыше 10 мин) ичастойповторяемостиипридругихпризнакахразвитияэпилепсии — органическаяцеребральнаясимптоматика, эпилептическиелибодругиеизменениянаЭЭГ, особенновисочнойлокализации, наследственнаяотягощенностьпоэпилепсии. Угрозаразвитияэпилепсииможетвозникнутьпринекоторыхдругихпароксизмальныхсостоянияхудетей, особеннораннеговозраста: атипичнопротекающиеобморокииночныестрахи, продолжительныереспираторныеаффективныеприпадкиприналичииуказанныхвышеидругихугрожающихпоэпилепсиисостояний. Вэтихслучаяхпоказаноназначениеантиконвульсантов.
Следуетучитывать, чтонеимеютотношениякэпилепсиитакиепароксизмальныесостоянияудетей, какбеттолепсия, кивательныйспазм, доброкачественныепароксизмальныеголовокружения, большинствогипническихприпадковидругихфеноменоввосне — вздрагиванияпризасыпании, единичныемиоклониивосне, сомнамбулизм, бруксизм, сноговорениеит.д.
Всвязисновойтрактовкойтермина «эпилептическаяэнцефалопатия» былаустановленавозможностьдлительногобессудорожногоэпилептическогосостояния. Примеромтомуявляетсяприобретеннаяэпилептическаяафазия (синдромЛандау—Клеффнера), когдаприэпилептиформныхизмененияхнаЭЭГпроисходитпрогрессирующеенарушениеречи, чтотребуетназначенияантиконвульсантовещедовозникновенияприпадков. Такаятактика, по-видимому, правильная, новозникаетопасение, чтолечениеначнутпроводитьтолькоподаннымэнцефалографическогоисследования, какпоройслучаетсявоврачебнойпрактике. ВоднойизсвоихработВладимирАлексеевичКарловприводитизвестныйафоризм: «Лечитьнадобольного, анеэлектроэнцефалограмму». Ксожалению, внекоторыхпубликацияхпрослеживаетсяобратныйподход, которыйможетбыстроприменятьсявпрактике, — ведьлегчезаписатьЭЭГ, чемклиническиобследоватьбольного.
Эпилепсия - заболевание, требующеедлительной, многолетней (неменее 2 летпослепрекращенияприпадков) терапии. Этатерапияимеетпринципиальноезначениедляздоровьябольного, качестважизни; ееэффектвбольшинствеслучаевочевиден (Е.И. Гусевисоавт., 1997; J.Cramer, 1994; O.Devinsky, 1996). Средипациентовимеетсязначительноечислодетейипожилыхлюдей, чтоделаеткрайневажнымприменениепрепаратовснебольшимколичествомпобочныхявлений, отсутствиемтоксическоговлияниянадругиеорганыиминимальнымвзаимодействиемсдругимипрепаратами.Практическивсепротивоэпилептическиесредстваоказываюттормозящеевоздействиенаактивностьмозга: одни - посредствомснижениявозбуждениявкоре, другие - путемусиленияпроцессовингибированиявмозге. Данныесвойствапротивоэпилептическихпрепаратовчрезвычайно "деликатны". Вдетскомвозрастесегоуникальнымиинтеллектуальнымиисоциальнымиособенностяминеобходимоучитыватьэтиособенностидействияантиэпилептическихсредств. Идеальныйпрепаратдолженлишьподавлятьизбыточноевозбуждениевмозге, неоказываяприэтомвлияниянанормальныйбалансмеждупроцессамивозбужденияиторможениявкоре. Однако, внастоящеевремятакая "волшебнаяпуля" отсутствует. Фармакотерапияэпилепсиипредставляетсобойнекийкомпромиссмеждупротивоэпилептическойзащитойиугнетениемобщейактивностимозга. Процесслечениятребуетзнанийсвойствконкретногопрепаратаиособенностейегодействиявопределенныйвозрастнойпериод. (P.Wolf, 1997).
Цельюлеченияэпилепсииявляетсяпредотвращениеразвитияприступовприменениемантиэпилептическихпрепаратов (АЭП) собеспечениемпостояннойадекватнойихконцентрациивкрови (E.Perucca, 1995; S. Shorvon исоавт., 1996; S. Ried, 1998; P. Wolf, 1994),нормальныйходпроцессовмышления (илинормальногоразвитияинтеллектауребенка) ибезотрицательныхсистемныхэффектов (Т.Р. Харрисон,1997) Еслиданнойцелидостичьнеудается, необходимойзадачейявляетсяснижениечастотыприступови/илитяжестиклиническихпроявленийдовозможногоминимума. (P. Wolf, 1997).
Терминология
Существующаядосихпорнечеткостьтерминологииприводитиногдактакогородапредставлениям, что, воздействуянаприпадок, мытемсамымбудтобынеоказываемвлияниянаболезнь. Клиническиеженаблюденияилабораторноеизучениебольныхдавноопроверглитакуюточкузрения. Отом, чтоснимаяприпадок, мывоздействуеминасамуболезнь, писали ещеА.М. РаппопортиД.Д.Федотов (1959). Многолетниеисследования ужедавнодоказали, чтоиндивидуализированноеиправильноорганизованноелечениеменяеттечениеболезненногопроцессаичастоприводиткстойкимтерапевтическимремиссиямсполнымпрекращениемприступовиулучшениемобщегоипсихическогосостояниябольных.
Такимобразом, естьвсеоснованиясчитатьтермин «противоэпилептические» средстванаиболееправильным.
Немногоистории
Допоявлениясовременныхантиэпилептическихпрепаратовремиссииэпилепсииотмечалисьлишьв 30%, чтосоответствуетчастотеспонтанныхремиссийприэпилепсии, котораясоставляет 35-57% (А.Б. Гехт, 2001).
Однако, ещевэрубромав 1898 г. В.М. Бехтеревпредложилмикстуру, включающуюбромиды, наперстянку, горицветикодеин. Этобылаперваяилиоднаизпервыхпопытоксоздатьлекарствоотэпилепсии. МикстураБехтеревавсоответствииссуществовавшимитогдапредставлениямиопатогенезеэпилепсиисодержаласредства, снижающиеактивностькорыбольшогомозга (бромиднатрия) ирегулирующиевазомоторныереакции, атакжепрепарат, "облегчающийтоскуиослабляющийраздражительность" (кодеин). В.М. Бехтеревписал: "Замногиегодысвоейпрактикияневиделсобственнониодногослучаяэпилепсии, гдебысистематическипроведенноелечениевышеназваннойсмесьюнеоказалобысвоегоблаготворноговлияниявтомилииномотношении".
Синтетическаяизбирательная противоэпилептическаятерапияберетначалос 1912 г., когдабылиоткрытыпротивоэпилептическиесвойствафенобарбитала, которыебылиобнаруженыприназначениипрепаратавкачествеснотворногосредствабольнымэпилепсией (Hauptmann, 1912). Фенобарбиталполучилраспространениевовсемиревследствиедостаточнойэффективностиидешевизны. Втожевремявразвитыхстранахегоприменениезначительноограниченоиз-завыраженныхпобочныхэффектов.
Следующимважнымэтапомразвитияфармакологииантиконвульсантовявилосьоткрытиедифенина (фенитоина), которыйбылсинтезированв 1908 гHeirich Biltz., аизучениописанвкачествепротивоэпилептическогосредствав 1938г. (Merrit, Putnam, 1938). Открытиедифенинаимелопринципиальноезначение, посколькуонопоказало, чтоналичиеседативногоиснотворногодействиянеявляетсянеобходимымпризнакомдляпроявлениявеществомпротивоэпилептическихсвойств.
Третьимклассомхимическихсоединений, укоторыхбыли открытыпротивоэпилептическиесвойстваявилисьпроизводные оксазолидиндиона. Препараттриметадионбылописанв 1944 году (Richards, Everett, 1944) иоказалсяэффективнымдлялечениямалыхэпилептическихприступов. В 50-егодыдлялечения "Petit mal" былипредложеныпроизводныесукцинимида (фенсукцинимид, метсукцинимид, этосуксимид). Вэтожевремявклиническуюпрактикубыливнедреныфенацемид, ацетазоламид, примидон.
В 60-70 годыдлялеченияэпилепсиибылипредложеныпрепаратыбензодиазепиновогоряда (клоназепам, диазепам). Затемвклиническуюпрактикувошлипроизводныеиминостильбена (карбамазепин) ивальпроевойкислоты, противоэпилептическоедействиекоторойизвестнос 1963 г. поэкспериментальнымисследованиям Meunier наживотных.
Запоследниегодыбылиизобретеныновейшиеантиконвульсанты - габапентин, ламотриджин, фелбамат, топирамат, тиагабин, леветирацетам, окскарбамазепин, вигабатринизонисамид. Последниетрипрепаратапрактическиещемалодоступныинезарегистрированывомногихстранахмира, втомчислевРоссии.