Содержание
1.Операции на грудной стенкеи органах грудной полости…………….3
2.Операции на молочной железе………………………………………….3
2.1.Операции при гнойных маститах…………………………………..3
2.2.Радикальная мастэктомия…………………………………………...4
2.3.Секторальная резекция молочной железы…………………………5
3.Пункция плевральной полости………………………………………….5
4.Первичная обработка проникающей раны грудной стенки…………....6
4.1.Ревизия плевральной полости………………………………………7
4.2.Ушивание раны грудной стенки…………………………………….7
5.Операции на легких и плевре……………………………………………7
6.Резекция легкого………………………………………………………….8
6.1.Выделение легкого из сращений…………………………………..8
6.2.Обработка легочных сосудов и бронхов…………………………..9
6.3.Дренирование плевральной полости……………………………...10
7.Пневмотомия……………………………………………………………...11
8.Плевмотомия с деконструкцией легких…………………………………11
9.Пульмонэктомия…………………………………………………………..12
10.Вскрытие остаточной плевральной полости…………………………...13
10.1.Вскрытие остаточной плевры……………………………………..14
11.Реконструктивные операции на трахее и бронхах…………………….14
12.Использованная литература……………………………………………..15
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ.
При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего или четвертого межреберья. После введения расширителя получают доступ к верхним отделам переднего средостения. Этот доступ бывает значительно лучше, если частичную продольную стернотомию сочетают с поперечным пересечением грудины на уровне третьего-четвертого межреберья (продольно-поперечная стернотомия).
Поперечную стернотомию обычно сочетают со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьям. Этот доступ называют чрездвухплевральным. При таком доступе всегда необходимо перевязать и пересечь внутренние грудные сосуды. Чрез двухплевральный доступ позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется крайне редко вследствие его травматичности.
Сопоставление и скрепление частей грудины после всех вариантов стернотомии достигается швами, которые проводят через кость .
Отверстия в кости делают шилом, специальным перфоратором, сверлом. В качестве шовного материала применяют стальную, серебряную или танталовую проволоку, синтетические нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеется также специальный аппарат, сшивающий грудину танталовыми скобками.
ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некротического процесса. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, не переходя на область околососкового кружка. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют мягкими резиновыми полосками. В большие полости вводят марлевые тампоны.
При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут быть применены радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда множественными. Однако косметические результаты подобных операций часто бывают неудовлетворительными. После глубоких разрезов в верхних квадрантах железы нередко возникает ее значительная деформация и обезображивание. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Длина разреза должна варьировать в зависимости от локализации и распространенности нагноения. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы.
После введения дренажей и тампонов молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.
Таким же способом пользуются для вскрытия флегмоны и абсцесса, расположенных позади молочной железы - между ней и грудной фасцией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).
Радикальная мастэктомия
Показания: рак молочной железы.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.
Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6-8
Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Отделение кожных лоскутов производят краниально — до ключицы, медиально — до середины грудины, латерально — до переднего края широчайшей мышцы спины и каудально - до реберной дуги. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают, обычно на указательном пальце левой руки, сухожильную часть большой
грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, добиваясь превращения подмышечной ямки, предлопаточной щели и подключичной области в подобие анатомического препарата. Оберегают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся большой раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур, а также электрокоагуляцией. Для удаления крови и лимфы, которые скапливаются после операции под кожей, вдоль основания латерального кожного лоскута
укладывают дренажную трубку, которую выводят наружу через отдельный небольшой разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины. Хорошая мобилизация кожных краев обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и ушить рану узловыми швами без большого натяжения.
В случаях большого натяжения прибегают к дополнительным разрезам с целью формирования и перемещения кожных лоскутов для пластического закрытия дефекта.
Секторальная резекция молочной железы
Показания: доброкачественные опухоли, фибрознокистозная мастопатия, кисты, а также — способ биопсии при подозрении на злокачественную опухоль.
Операцию обычно производят под местной анестезией, однако применяют и эндотрахеальный наркоз.
Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки молочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков.
Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют резиновой полоской. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
При локализации подлежащего удалению участка молочной железы вблизи околососкового кружка кожный разрез для лучшего косметического разультата можно вести не радиально, а по краю кружка — соответственно границе пигментации. Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез проводить дугообразно по ходу кожной складки под железой.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс.
Обычно пункцию производят в положении больного сидя на перевязочном столе, кушетке или стуле. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Целесообразно, чтобы голову и руку больного поддерживали. У больных с обширными Рубцовыми процессами в плевре и легких, когда легкое фиксировано к грудной стенке и не исключена опасность повреждения легочной ткани и воздушной эмболии сосудов большого круга кровообращения, при пункции безопаснее положение лежа на перевязочном или операционном столе с опущенным головным концом.
Классическим местом для пункции плевральной полости , с целью удаления жидкости является седьмое или восьмое межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место пункции следует уточнять перкуссией, аускультацией и особенно рентгеноскопией.
Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10-15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола.
Для пункции применяют достаточно длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10-15 см или трехходовым краном Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца.
Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление вкола иглы - перпендикулярное к коже. На глубине 3-5 см, в зависимости от толщины грудной стенки, часто удается ощутить прокол париетальной плевры. Всегда необходимо иметь в виду возможность ошибочного введения иглы в легкое, диафрагму, печень, селезенку, желудок.
При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают трехходовой кран.
По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.
Эвакуировать большие количества жидкости или воздуха из плевральной полости нужно медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения и коллапса.