При возникновении рецидива, а также для лечения резистентных форм используют высокие дозы цитозара (3 г/м2 каждые 12 часов в/в в течение 4-6 дней) изолированно или в сочетании в L-аспарагиназой, высокими дозами рубомицина или препаратами нового поколения - амсакрином, вепезидом (этопозидом), идарубицином, митоксантроном.
Малопроцентная форма острого лейкоза лечится глюкокортикостероидами (20 мг/сутки), трансфузиями эритромассы.
При остром эритромиелозе назначают переливание эритромассы и лишь в терминальной стадии - цитостатики (малые дозы цитозара, VAMP-терапия).
Острый промиелоцитарньш лейкоз, кроме программной цитостатической терапии требует лечения ДВС-синдрома (введение свежей или антигемофильной плазмы, антиферментных препаратов, гепарина). При данной форме острого лейкоза в лечении используют препараты витамина А (ретиноин), способствующие дифференцировке и созреванию опухолевых клеток.
Помимо цитостатической терапии лечение острых лейкозов предусматривает заместительную терапию компонентами крови (эритроцитарной и тромбоцитарной массой); активную и пассивную иммунокоррегирующую терапию, дезинтоксикацию, борьбу с инфекционными осложнениями, а также с осложнениями цитостатической терапии (миелодепрессией, энтеропатией, токсическим гепатитом).
Прогноз. При правильном лечении выздоровление (отсутствие рецидива в течение 5 лет поддерживающей терапии) наступает у 50% взрослых больных острым лимфобластным лейкозом и у 30% больных миелобластным лейкозом.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКоз…Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая в результате соматической мутации одной из клеток - предшественниц миелопоэза.
Начало заболевания в большинстве случаев бессимптомно, в связи с этим врач встречается с больным, когда заболевание находится в стадии развернутого клинического течения. Первым симптомом заболевания является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Жалобы на слабость, боли в левом подреберье, потливость появляются с нарастанием лейкоцитоза более 20-30´109/л. Иногда первым симптомом заболевания является тяжесть в левом подреберье, обусловленная спленомегалией, которая встречается в начале болезни у 85% больных.
Гематологическая картина болезни характеризуется лейкоцитозом, сочетающимся с характерными изменениями в лейкоцитарной формуле: появлением незрелых гранулоцитов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, а иногда и бластных клеток), базофилией, нередко эозинофилией, что получило название эозинофильно-базофильной ассоциации. Как правило, наблюдается тромбоцитоз. Содержание гемоглобина и эритроцитов в начале заболевания существенно не меняется, однако у некоторых больных заболевание начинается с эритроцитоза (эритремическая фаза хронического миелолейкоза). В отдельных случаях встречаются анемия и тромбоцитопения.
Костный мозг богат клеточными элементами в основном за счет незрелых форм гранулоцитов. В трепанате отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками и рассасывание костной ткани. При кариологическом исследовании почти во всех клетках костного мозга - гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах, за исключением лимфоцитов, - обнаруживается филадельфийская хромосома (транслокация фрагмента 22 пары хромосомы на 9 пару). В нейтрофилах резко снижена активность щелочной фосфатазы. В сыворотке крови значительно увеличено содержание витамина В12 и гистамина.
Заболевание в своем развитии проходит две стадии - моноклоновую (стадия развернутого клинического течения) и поликлоновую (терминальная стадия). Если в стадию развернутого клинического течения состояние больного зависит от объема патологического кроветворения, то в терминальной стадии этого не наблюдается. Клинически терминальная стадия проявляется ухудшением состояния больного и появлением новых симптомов: прогрессивным увеличением селезенки и печени, возникновением лейкемидов в коже, увеличением лимфатических узлов, присоединением инфекции. Важнейшим и ранним признаком терминальной стадии и приближающегося бластного криза является развитие рефрактерности к миелосану.
Терминальная стадия меняет всю гематологическую картину болезни. Наиболее характерным для этой стадии заболевания является бластный криз - быстрое нарастание количества бластных клеток в крови и костном мозге. Нередко бластному кризу предшествуют своеобразные изменения в лейкоцитарной формуле в виде относительного уменьшения сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов при увеличении количества миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток, составляющих небольшое количество по отношению к другим форменным элементам. В этот период заболевания могут наблюдаться лейкопения, анемия и тромбоцитопения.
Лечение. В настоящее время считается, что больные хроническим миелолейкозом в стадии развернутого клинического течения должны лечиться амбулаторно. Показанием для госпитализации являются нарушение соматической компенсации больного, присоединение инфекционных осложнений, необходимость гемотрансфузионной терапии, неэффективность амбулаторной терапии. Основными средствами лечения являются миелосан, миелобромол, гидроксимочевина.
Лечение назначается сразу после установления диагноза (первично-сдерживающая терапия). При первично-сдерживающей терапии миелосан назначается 1-3 раза в неделю в зависимости от величины лейкоцитоза. При лейкоцитозе 15-20´109/л достаточно 2-4 мг в неделю, при лейкоцитозе 25-30´109/л - 6 мг, при лейкоцитозе 35-40´109/л назначают 2-4 мг миелосана ежедневно. Однако необходимо помнить о возможной повышенной индивидуальной чувствительности к этому препарату.
В тех случаях, когда в момент установления диагноза имеются выраженные клинико-гематологические проявления, назначается курсовая терапия миелосаном. В этом случае миелосан назначают ежедневно. Ориентировочно при высоте лейкоцитоза 60-80´109/л назначают 4 мг в день. Доза миелосана более 8 мг в день не назначается из-за возможных осложнений (аплазия костного мозга). Непременным условием миелосанотерапии является уменьшение дозы препарата в два раза при снижении лейкоцитоза вдвое и отмена лечения, а затем переход на поддерживающую терапию при лейкоцитозе 15-20´109/л. Необходимо также помнить, что в первые 2-3 недели лечения количество лейкоцитов в крови возрастает, состав клеток омолаживается, а затем наступает снижение лейкоцитов. Этот феномен является показателем эффективности терапии.
Наряду с миелосаном в терапии развернутой стадии миелолейкоза применяется миелобромол, который обычно назначается в дозе 250 мг в день. При неэффективности монохимиотерапии назначают сочетания препаратов с 6-меркаптопурином, метотрексатом.
После получения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую терапию, которая проводится так же, как первично-сдерживающая.
Гидроксимочевину назначают при исходном количестве лейкоцитов 100-150´109/л по 50 мг/кг ежедневно под контролем уровня лейкоцитов. Поддерживающая доза 10-20 мг/кг ежедневно.
В терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов.
В последние годы в лечении хронического миелолейкоза используется рекомбинантный интерферон-a: препарат интрон А («Шеринг Плау»), оказывающий антипролиферативный эффект при многих опухолях человека. Рекомендуется доза 4-5 млн. МЕ/м2 п/к три раза в неделю в течение 3-4 и более месяцев. Показатели выживаемости у больных хроническим миелолейкозом, получающих цитостатические средства вместе с интроном А, лучше, чем при использовании только полихимиотерапии. Из других методов лечения применяют облучение селезенки, лейкаферез - удаление из крови опухолевых клеток методом сепарирования или центрифугирования. Отдельным больным может проводиться пересадка костного мозга.
Экспертиза трудоспособности. Решение вопроса о трудоспособности должно проводиться строго индивидуально с учетом условий труда, психоэмоциональных нагрузок, профессии больного. Неоправданно раннее направление во МСЭК наносит тяжелую психическую травму, особенно лицам молодого возраста. При невозможности выполнять работу по специальности необходимо ставить вопрос о трудоустройстве.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ
Доброкачественный сублейкемический миелоз - опухоль системы крови, при которой происходит одновременное избыточное образование фиброзной или остеоидной ткани и увеличение продукции всех трех ростков миелопоэза (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного).
В клинической картине этого заболевания на ранних этапах больных беспокоят боли, ощущение тяжести в левом подреберье, общая слабость, боли в костях. При осмотре больных обнаруживается спленомегалия или гепатоспленомегалия. На рентгенограммах костей отмечаются остеопороз, остеосклероз.
Исследование периферической крови выявляет умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (10-15-20´109/л), который при прогрессировании заболевания может нарастать. В лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, нередко отмечается базофилия. Иногда в начале заболевания выявляются эритроцитоз, тромбоцитоз, но с течением заболевания у всех больных развивается анемия. Филадельфийская хромосома у больных сублейкемическим миелозом не обнаруживается.
Существенное значение в диагностике сублейкемического миелоза имеет трепанобиопсия, при которой в начальной стадии заболевания обнаруживается клеточная гиперплазия костного мозга с почти полным вытеснением жира, большим количеством мегакариоцитов. В дальнейшем обнаруживаются миелофиброз и разрастание костной ткани.
Доброкачественный сублейкемический миелоз в большинстве случаев характеризуется медленно прогрессирующим течением. Вместе с тем в последние годы описана злокачественная форма заболевания, которая характеризуется острым течением, малой выраженностью или отсутствием спленомегалии, тяжелой анемией и нейтропенией, повышенным содержанием бластных клеток, иногда гиперплазированным костным мозгом.