При тяжелом течении ГЛПС для предотвращения активации кининовой системы и уменьшения катаболизма белков рекомендуется назначение продектина 1-2 г/сут, начиная с периода олигоанурии на протяжении 10-15 дней. Положительный эффект дает применение контрикала (20000-60000 ед/сут), гордокса (1000000 ед/сут) в течение 2-5 дней.
При преобладании гипофизарно-надпочечниковой недостаточности над почечной недостаточностью может развиться шок, лечение которого должно быть максимально оперативным. При шоке под контролем электролитного баланса и КЩС крови показано внутривенное введение солевых кристаллоидных растворов, реополиглюкина и стероидных гормонов вначале струйно. а затем капельно. Гормоны назначают в суточной дозе 250-600 мг (до 2000 мг в пересчете на преднизолон). Внутривенное введение дополняют внутримышечным введением 2 мл 0,5% раствора ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата). При восстановлении гемодинамики суточную дозу сокращают вдвое, а затем отменяют совсем.
Для выведения из шока рекомендуется также дофамин, повышающий систолическое артериальное давление, увеличивающий сердечный выброс, кровоток в почечных сосудах. Суточная доза препарата - 400 мкг. Вводится в/в капельно на 5 % растворе глюкозы или на физрастворе.
При появлении на фоне гипергидратации и гиповентиляции пневмонии присоединяют антибиотики (пенициллин, клафоран, цедекс).
При развитии эклампсии назначают 2,4% р-р эуфиллина, уменьшающий спазм сосудов головного мозга, снижающий артериальное давление, способствующий рассасыванию отечной жидкости, а также введение 25% раствора сульфата магния, обладающего спазмолитическим дегидратационным эффектом.
При наличии лабораторных признаков гиперкоагуляции целесообразно применение антикоагулянтов и антиагрегантов (аспирин 1-2 г/сут, курантил 0,075 г/сут).
Для купирования геморрагических проявлений показано назначение аскорбиновой кислоты (1 г/сут) - под контролем КЩС, рутина (до 0,03 г/сут), укрепляющих сосудистую стенку, никотинамида (до 0,05 г/сут), повышающего фибринолиз, витамина В6 (1-3 мл 6% раствора), снижающего агрегацию тромбоцитов.
Показания к переводу больных на гемодиализ
Нарастание признаков почечной недостаточности: интенсивная головная боль, заторможенность, сонливость, явления менингизма, тошнота, непрекращающаяся рвота, мучительная икота, боли в пояснице, геморрагический синдром на фоне выраженной олигоурии (менее 300 мл мочи в сутки), а также лабораторные показатели - увеличение уровня мочевины до 20-25 ммоль/сут, уровня креатинина выше 0,1 мкмоль/сут, а у отдельных больных гиперкалиемия - выше 6 мкмоль/сут - являются показаниями к переводу больных на гемодиализ.
В процессе проведения гемодиализа улучшается общее состояние больных: уменьшается сонливость, прекращаются головные боли, уменьшаются боли в посничной области, менее выраженными становятся геморрагические проявления, наступает полиурическая фаза болезни.
В ряде случаев, несмотря на увеличение количества выделяемой мочи, могут сохраняться симптомы уремической интоксикации (уремия полиурического периода). В этих случаях показан повторный гемодиализ.
При проведении гемодиализа могут возникнуть осложнения: носовые, кишечные кровотечения вследствии снижения фибринолитической активности крови. Эти осложнения купируют введением ингибиторов фибринолиза: (аминокапроновой кислоты, дицинона). При массивном кровотечении показано переливание крови донора. Лучший эффект наблюдался от введения крови или плазмы реконвалесцентов ГЛПС, т.к. в ней содержатся антитела к вирусу ГЛПС.
При присоединении воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы показано применение антибактериальных препаратов. Для достижения оптимального эффекта от химиотерапии необходимо определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет также рН среды, в которой антибиотики действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5-НОК - 5,0-5,4. Левомицетин, тетрациклин, цефалоспорины сохраняют свою терапевтическую активность в более широких пределах рН мочи (2,0-9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью при рН 7,5-8,0, ампициллин - при рН 5,5. Препараты, применяемые для лечения инфекций мочевыводящих путей, должны выводится почками, обладать широким спектром антимикробного действия, не оказывать нефротоксического действия.
Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, обладающие бактериостатическим действием. Рекомендуются лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки красной розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав может привести к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных препаратов.
Правила выписки и диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС
Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления, при нормализации основных биохимических показателей крови, гемограммы, мочевого осадка. Изогипостенурия и остаточная протеинурия (следы белка в общем анализе мочи) не являются противопоказанием для выписки. Больные выписываются с открытым больничным листом под наблюдение инфекциониста и терапевта по месту жительства. Длительность амбулаторного лечения по листу нетрудоспособности может быть продолжена до 1 мес. после выписки больного из стационара.
Все больные, перенесшие ГЛПС, берутся на диспансерный учет. Продолжительность диспансеризации определяется тяжестью перенесенного заболевания, наличием осложнений в период поздней реконвалесценции (1-2 года).
В кабинете диспансерного учета производится общеклиническое обследование больного, а также лабораторные и инстументальные исследования: общие анализы крови и мочи, уровень остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов крови; изучается клубочковая фильтрация (по пробе Реберга), концентрационная функция почек (по пробе Зимницкого), при необходимости проводится экскреторная урография, радиоизотопная рентгенография, ЭКГ-контроль.
Реконвалесценты осматриваются окулистом, невропатологом, эндокринологом, ЛОР-врачом. Им проводится санация очагов хронической инфекции.
Обследование реконвалесцентов проводится через 1,3,6,12,18,24 месяца после выписки из стационара. При наличии осложнений, главным образом, со стороны почек, срок наблюдения в ряде случаев становится пожизненным.
Режим труда и физической нагрузки реконвалесцентов должен быть строго регламентирован. Недозированные физические нагрузки не разрешаются, так как они могут задержать восстановление нарушенных функций почек.
При наличии постинфекционного астенического синдрома необходимо назначение поливитаминов (пиковит, ундевит, декамевит). При выраженной астенизации и стойкой гипотонии рекомендуется прием элеутерококка, сиропа жень-шеня или золотого корня в течение 15-30 дней.
При постинфекционной миокардиодистрофии рекомендуется соблюдать режим без физических нагрузок. Больные нуждаются в рациональном трудоустройстве и наблюдении кардиолога.
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) - трансмиссивное вирусное природно-очаговое остролихорадочное заболевание, характеризующееся двухволновой лихорадкой, выраженным токсикозом и тромбогеморрагическим синдромом.
Впервые КГЛ описана нашим отечественным вирусологом академиком М.П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму (откуда и пошло название болезни - Крымская геморрагическая лихорадка). В 1969 году американский исследователь Casals установил антигенную близость (родство) между вирусами КГЛ и вирусом Конго, вызывающим заболевание с подобной клинической картиной в некоторых странах африканского континента и поэтому заболевание получило название Крымская-Конго геморрагическая лихорадка. В последние годы активность очага инфекции в Африке минимальна.
Большой вклад в изучение клиники и лечения КГЛ внес Василий Никитович Лазарев, который более 20 лет (1974-1995 гг.) заведовал кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Волгоградской медицинской академии.
Ранее (в 1966 - 1968 гг.) М.П. Чумаковым, Е.В. Лещинской, В.Н. Лазаревым и соавторами описаны значительные вспышки этой инфекции в Ростовской, Астраханской областях, в Крыму, в Средней Азии.
На территории Волгоградской области заболеваемость Крымской геморрагической лихорадкой до последнего времени не регистрировалась. Описание настоящих случаев Крымской геморрагической лихорадки, выявленных в июне 2000 г. является первым в истории изучения этого заболевания на территории Волгоградской области.
Активизация "дремлющих" очагов КГЛ в 1999-2002гг. году в России может быть объяснена благоприятными (для клещей) погодными условиями и проведением в соседних, с нашим регионом, массовых дезинсекционных мероприятий, что "заставило" клещей искать новые территории обитания.
Этиология
Возбудителем является вирус, относящийся к группе арбовирусов, семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Вирус содердит РНК, диаметр вириона 92-96 нм.
Эпидемиология
Основным резервуаром вируса и источником инфекции являются многие виды пастбищных клещей, передающих вирус своему потомству трансовариальным путем и по ходу метаморфоза. Животные (коровы, козы, овцы, зайцы, ежи, лесная мышь и др.), на которых паразитируют клещи, служат лишь временным резервуаром вируса и в период вирусемии заражают свежие партии клещей. В клещах вирус обитает практически постоянно, в том числе и в межсезонный период.
Для эпидемиологии этой инфекции характерно:
• природная очаговость и проявление заболеваемости в виде спорадических случаев, при этом очаги инфекции приурочены преимущественно к полупустынным, степным, лесостепным зонам с теплым климатом;
• основным путем передачи является трансмиссивный (через укус клеща), что объясняет обычно спорадическую заболеваемость, рассеянность случаев заболевания в очагах;