Специфическая иммунотерапия является эффективной, когда она правильно назначается.
Преимущество следует отдавать стандартизированным терапевтическим вакцинам, когда они есть в наличии.
Увеличивается внимание к спорным вопросам относительно эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Применение оптимальных доз вакцин указано или в биологических единицах, или в массе основных аллергенов. Дозы, составляющие от 5 до 20 мкг основного аллергена, являются оптимальными дозами для большинства вакцин.
Подкожная иммунотерапия изменяет течение аллергических заболеваний.
Подкожная иммунотерапия должна проводиться специально обученным персоналом, необходимо контролировать пациентов в течение 20 минут после инъекции.
Подкожная специфическая иммунотерапия назначается
Пациентам с недостаточным контролем заболевания при применении традиционной фармакотерапии.
Пациентам, у которых применение пероральных HI-антигистаминных препаратов и интраназальной фармакотерапии недостаточно контролирует симптомы заболевания.
Пациентам, которые не желают применять фармакотерапию.
Пациентам, у которых фармакотерапия вызывает нежелательные побочные эффекты.
Пациентам, которые отказываются применять продолжительное фармакологическое лечение.
Высокие дозы интраназальной и подъязычно-глотательной специфической иммунотерапии
Может применяться в дозах, которые по крайней мере в 50—100 раз превышают дозы, применяемые для подкожной иммунотерапии.
У пациентов, кто отмечал побочные эффекты или отказался от подкожной иммунотерапии.
Показания аналогичны тем, что и для подкожных инъекций.
У детей специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения. Однако не рекомендуется начинать её у детей в возрасте менее 5 лет.
ЛЕЧЕНИЕСОПУТСТВУЮЩИХ РИНИТА И АСТМЫ
Лечение астмы следует проводить согласно рекомендациям GINA.
Некоторые препараты эффективны при лечении обоих заболеваний: ринита и астмы (например, глюкокортикостероиды и антилейкотриены).
Однако другие препараты эффективны только для лечения или ринита, или астмы (например, альфа- и бета-адренергические агонисты соответственно).
Некоторые препараты более эффективны для ринита, чем для астмы (например, антигистаминные средства).
Оптимальное лечение ринита может улучшить течение сопутствующей астмы.
Препараты, применяемые пероральным путём, могут влиять на назальные и бронхиальные симптомы.
Безопасность интраназальных глюкокортикостероидов не вызывает сомнения. Однако большие дозы ингаляционных (интрабронхи-альных) глюкокортикостероидов могут вызвать побочные эффекты. Одной из проблем назначения двойной формы является возможность развития дополнительных побочных эффектов.
Сделано предположение, что профилактическое или раннее лечение аллергического ринита может помочь предотвратить развитие астмы или тяжёлых бронхиальных симптомов, однако требуются дополнительные данные.
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Аллергический ринит является частью «аллергического марша» в детском периоде. Интермиттирующий аллергический ринит обычно не наблюдается в возрасте до двух лет. Аллергический ринит наиболее часто отмечается в школьном возрасте.
Аллергические пробы могут быть проведены в любом возрасте и могут обеспечить ценную информацию.
Принципы лечения детей такие же, как взрослых, однако дети нуждаются в особом внимании с целью избежания побочных эффектов, свойственных этому возрасту.
Дозы препаратов должны быть согласованы и специально пересмотрены.
Очень мало препаратов исследованы у детей в возрасте до двух лет.
У детей симптомы аллергического ринита могут влиять на познавательную способность и успеваемость в школе, на которые, кроме этого, может влиять применение седативных пероральных HI-антигистаминных средств.
Пероральные и внутримышечные глюкокортикостероиды должны быть исключены при лечении ринита у маленьких детей.
Инграназальные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами для лечения аллергических ринитов. Однако некоторые из них (но не все), возможно, угнетают рост, о чём следует помнить. Засвидетельствовано, что рекомендуемые дозы интраназальных мо-метазона и флютиказона не влияли на рост детей с аллергическим рино конъюнктивитом.
Динатриевый кромогликат часто применяется для лечения аллергического риноконъюнктивита у детей, так как доказана безопасность препарата.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Беременность
Риниты являются частой проблемой во время беременности, поскольку заложенность носа сама по себе может отягощаться беременностью.
Необходимо соблюдать осторожность, когда какие-либо медикаментозные средства назначаются в период беременности, так как большинство препаратов проникает через плаценту.
Для большинства препаратов проведено ограниченное количество исследований, число участников исследований было небольшим, отсутствует анализ длительного применения.
Пожилой возраст
С возрастом различные физиологические изменения отмечаются в соединительной ткани и васкуляризации носа, которые могут предрасполагать или способствовать развитию хронического ринита.
Аллергия является нечастой причиной персистирующего ринита улиц старше 65 лет.
• Атрофический ринит является распространённым заболеванием, которое трудно контролировать.
• Ринорея может быть контролирована применением антихолинерги-ческих средств.
• Некоторые препараты (резерпин, гуанетидин, фентоламин, метилдопа, празозин, хлорпромазин или АПФ-ингибиторы) могут вызвать ринит.
Некоторые препараты могут индуцировать специфические побочные эффекты у пациентов пожилого возраста.
• Деконгестанты и препараты с антихолинергической активностью могут вызвать задержку мочи у пациентов с гипертрофией предстательной железы.
• Седативные препараты могут проявлять более выраженные побочные эффекты.
АДАПТАЦИЯПОЛОЖЕНИЙ РУКОВОДСТВАДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯВ НИЗКОРАЗВИТЫХ СТРАНАХ
В развивающихся странах лечение ринита базируется на доступности и наличии препаратов.
Рациональный выбор лечения в развивающихся странах базируется на:
• Уровне эффективности.
• Низкой стоимости препарата, доступной для большинства пациентов.
• Включении препаратов в перечень ВОЗ. (Только хлорфенирамин и беклометазон внесены в список).
• Есть надежда, что новые препараты будут скоро внесены в этот перечень.
Иммунотерапия обычно не рекомендуется в развивающихся странах вследствие следующих причин:
• Много аллергенов в развивающихся странах не идентифицированы.
• Десенситизацию должны назначать врачи-специалисты.
Предлагается ступенчатое лечение:
• Лёгкий интермиттирующий ринит: пероральные HI-антигистаминные средства.
• Средней тяжести —Тяжёлый интермиттирующий ринит:
Интраназальный беклометазон (300—400 мкг ежедневно). При необходимости после недели лечения добавить пероральные HI-антигистаминные средства и/или короткий курс пероральных кортикостероидов.
• Лёгкий персистирующий ринит: Лечение пероральными Н1-антигистаминными средствами или низкой дозой (100—200 мкг) интраназального беклометазона.
• Средней тяжести — Тяжёлый персистирующий ринит: Интраназальный беклометазон (300—400 мкг ежедневно). Если симптомы тяжёлые, добавить пероральные HI-антигистаминные средства и/или короткий курс пероральных кортикостероидов в начале лечения. Лечение астмы в развивающихся странах включено в «Практические рекомендации по астме» IUATLD. Доступность ингаляционных кортикостероидов в настоящее время является низкой в развивающихся странах. Если пациентам доступно лечение обоих проявлений заболевания, рекомендуется добавить лечение аллергического ринита в план лечения астмы.
АДАПТАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ К ЛОКАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Местные возможности и традиции определяют использование руководства в каждом сообществе. Вам следует:
• оценить распространённость аллергического ринита и затраты на его лечение;
• выбрать лечение и медикаменты в соответствии с тем, доступны ли они.
Список используемой литературы:
2. «Руководство по оториноларингологии», И.Б.Солдатов
3. «Справочник по оториноларингологии», А.Г.Лихачев
4. «Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа», Б.Л.Французов, С.Б. Ффранцузова
5. Журнал «Медицина світу», статья «Лечение и профилактика аллергических ринитов», N. Khaltaev