Донецкий Государственный Медицинский Университет им. М. Горького
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Р Е Ф Е Р А Т
На тему: «Аллергический ринит».
Составил: врач-интерн
Щёлоков И.В.
ДОНЕЦК – 2003
ПРЕДИСЛОВИЕ
Аллергический ринит определяется клинически кок симптоматическое расстройство в полости носа, которое индуцируется после экспозиции аллергена и опосредуется lgE-зависимым воспалением оболочек носа.
Аллергические риниты представляют глобальную проблему здравоохранения. Это широко распространённое в мире заболевание, поражающее по крайней мере от 10 до 25% населения, и распространённость аллергических ринитов увеличивается. Хотя аллергический ринит обычно не является тяжёлым заболеванием, он изменяет социальную жизнь пациентов, влияет на посещаемость в школе и продуктивность труда. Кроме того, расходы на лечение ринита очень большие.
Астма и риниты являются сопутствующими заболеваниями, что подтверждает концепцию «одни воздухоносные пути, одно заболевание».
Новые знания о механизмах, лежащих в основе аллергического воспаления дыхательных путей, способствуют улучшению терапевтических стратегий. Изучены и утверждены новые пути назначения препаратов, дозы и режимы применения.
Практические рекомендации по диагностике и лечению аллергических ринитов в прошлом уже разработаны и опубликованы. Однако они не базируются на позициях медицины доказательств и не содержат рекомендаций с учётом сопутствующих заболеваний пациента.
Инициатива ARIA (Аллергические риниты и их связь с астмой) разработана совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Этот документ представлен в форме современного карманного руководства как для врачей-специалистов, так и для врачей общей практики. Его целями являются:
• усовершенствовать знания клиницистов по аллергическим ринитам;
• подчеркнуть связь аллергического ринита с астмой;
• представить основанный на доказательствах диагностический подход;
• представить основанный на доказательствах подход к лечению;
• представить ступенчатый подход к лечению заболевания.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Классификация аллергических ринитов как наиболее распространённого хронического заболевания органов дыхания учитывает: распространённость; влияние на качество жизни;
влияние на посещаемость работы/школы и продуктивность труда; экономическое бремя; связь с астмой;
взаимосвязь с синуситами и другими сопутствующими заболеваниями, такими как конъюнктивиты.
2. Наряду с другими известными факторами риска, аллергические риниты следует рассматривать как фактор риска развития астмы.
3. Аллергические риниты в настоящее время разделены на:
• интермиттирующие;
• персистирующие.
4. Разделение аллергических ринитов по степени тяжести на «лёгкий» или «средней тяжести/тяжёлый» зависит от тяжести симптомов заболевания и критериев качества жизни.
5. Описан ступенчатый терапевтический подход, учитывающий классификацию и тяжесть течения аллергического ринита.
6. Лечение аллергического ринита должно сочетать:
• избежание влияния аллергенов (по возможности);
• фармакотерапию;
• иммунотерапию.
7. Следует оптимизировать социальные факторы и факторы окружающей среды для обеспечения нормального образа жизни.
8. Пациентам с персистирующим аллергическим ринитом необходимо провести обследование относительно астмы, включающее оценку анамнеза заболевания, исследование органов грудной клетки и, если возможно, определение обструкции дыхательных путей до и после применения бронходилятатора.
9. Пациентам с астмой необходимо соответственно провести обследование относительно ринита (оценка анамнеза заболевания и объективный осмотр).
10. В идеале следует применять комбинированную стратегию (с учётом эффективности и безопасности) для лечения сопутствующих заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
1 1. В развивающихся странах следует разработать соответственную стратегию, учитывающую доступность лечения и вмешательств, а также их стоимость.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергический ринит клинически определяется как симптоматическое расстройство в полости носа, индуцированное lgE-опосредованным воспалением назальных мембран после экспозици аллергена.
Симптомы аллергического ринита включают: ринорею;
заложенность носа; зуд в носу; чиханье, которые проходят спонтанно или вследствие применения лечения.
На предыдущем этапе аллергический ринит подразделялся, базируясь на продолжительности экспозиции аллергена, на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Эта классификация является не совсем рациональной.
Новая классификация аллергических ринитов:
• учитывает симптомы заболевания и параметры качества жизни;
• основана на продолжительности симптомов, и заболевание подразделяется на «интермиттирующее» и «персистирующее»;
• базируется на тяжести течения, и заболевание подразделяется на «лёгкое» и «средней тяжести/тяжёлое» (с учётом симптомов и качества жизни).
Интермиттирующий
Симптомы
• < 4 дней в неделю
• или < 4 недель
Лёгкий
• нормальный сон
• не нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом
• отсутствие проблем на работе и в школе
• отсутствие неприятных симптомов
Персистирующий
Симптомы
• и > 4 дней в неделю
• и > 4 недель
.Средней тяжести/Тяжёлый
один или больше критериев
• нарушенный сон
• нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом
• проблемы на работе и в школе
• неприятные симптомы
ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергены
Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита.
• Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространённости ринитов, астмы и аллергии.
• Домашними аллергенами преимущественно являются клещи, домашние животные, насекомые или аллергены растительного происхождения.
• К распространённым внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесень.
Профессиональные риниты не так хорошо задокументированы, как профессиональная астма, однако у одних и тех же пациентов часто отмечаются сопутствующие назальные и бронхиальные симптомы.
Случаи латексной аллергии всё чаще возникают у пациентов и медицинских работников. Медицинские работники должны знать об этой проблеме и необходимо разработать стратегию лечения и профилактики.
Поллютанты
• Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита.
• В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния пол-лютантов на возникновение и обострение ринита.
• Загрязнение воздуха внутри помещений приобрело большую значимость, поскольку в развитых странах люди проводят более 80% времени внутри помещений. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения.
• Во многих странах главными загрязнителями в городах являются автомобили. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией.
• Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.
Аспирин
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) часто индуцируют ринит и астму.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергия классически рассматривается как результат lgE-опосредо-ванной реакции, ассоциированной с воспалением слизистой носа.
Аллергический ринит характеризуется воспалительным процессом, который реализуется при помощи различных клеток. Этот клеточный ответ включает:
• хемотаксис, направленное продвижение и трансэндотелиальную миграцию клеток;
• освобождение цитокинов и хемокинов;
• активацию и дифференциацию различных типов клеток, включая эозинофилы, Т-клетки, тучные и эпителиальные клетки;
• продление их выживаемости;
• освобождение медиаторов этими активированными клетками. Среди них основными медиаторами являются гистамин и цистеинил-лейко-триены;
• связь с иммунной системой и костным мозгом.
Неспецифическая назальная гиперреактивность является важной характерной чертой аллергическою ринита. Она определяется как усиление реакции слизистой на нормальные стимулы и проявляется чиханьем, заложенностью носа и/или выделениями из носа.
Интермиттирующий ринит может быть вызван стимулированием носа пыльцевыми аллергенами. Засвидетельствовано, что воспалительная реакция развивается во время поздней фазы реакции.
При персистирующем аллергическом рините триггеры аллергии взаимодействуют с продолжающейся реакцией воспаления. Симптомы заболевания зависят от этого комплексного взаимодействия.
«Минимальное персистирующее воспаление» —- новая и важная концепция. У пациентов с персистирующим аллергическим ринитом экспозиция аллергенов изменяется в течение года. Отмечаются периоды, когда экспозиция аллергенов минимальная. Даже несмотря на отсутствие симптомов, у этих пациентов отмечается воспаление слизистой носа.
Раскрытие механизмов патогенеза заболевания обеспечивает основу его рациональной терапии, которая заключается в необходимости влияния, прежде всего, на комплекс воспалительной реакции, а не только лишь на симптомы.