Контрольная работа
"Премедикация"
1 Каковы цели премедикации?
Создание психологического комфорта для больного:
•Устранение тревоги.
•Седация.
•Амнезия.
•Аналгезия.
Снижение объема и повышение рН желудочного содержимого. Снижение бронхиальной секреции. Снижение частоты развития тошноты и рвоты.
Уменьшение вегетативных реакций (со стороны и симпатической, и парасимпатической систем). Профилактика аллергических реакций. Продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания. Предупреждение инфекции.
2. Перечислите препараты, чаще всего используемые для премедикации, и их дозы
| ПРЕПАРАТ | ДОЗА* | ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ | ПОКАЗАНИЯ |
| Скополамин | 5—8 мкг/кг | в/м или в/в | Седация, амнезия |
| Ранитидин | 1-3 мг/кг | п/о или в/в | Н2-блокада |
| Циметидин | 2-4 мг/кг | в/м, в/в или п/о | Н2-блокада |
| Метоклопрамид | |||
| (церукал) | 0,1-0,25 мг/кг | в/м, в/в или п/о | Профилактика |
| Антациды | аспирации | ||
| (без твердых частиц) | 30 мл | п/о (для взрослых) |
3. Какие факторы всегда следует принимать во внимание при назначении премедикации больному?
Препараты, часто используемые для премедикации: дозы, пути введения и показания
| ПРЕПАРАТ Мидазолам | ДОЗА* 0,5-2,0 мг | ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Внутривенно (в/в) | ПОКАЗАНИЯ Седация, амнезия |
| 0,05-0,1 мг/кг | Внутримышечно (в/м) | Седация, амнезия | |
| 0,5-1,0мг/кг (максимум: 20 мг) | Перорально (п/о) | Седация, амнезия | |
| 0,2-0,3 мг/кг | Интраназально | Седация, амнезия | |
| Диазепам | 5-20 мг | п/о | Седация, амнезия |
| Метогекситал | 25 мг/кг | Ректально (р) | Седация в педиатрии |
| Кетамин | 1—2 мг/кг | в/м, в/в или п/о | Седация, аналгезия |
| Морфин | 0,1-0,2 мг/кг | в/м или в/в | Аналгезия, седация |
| Дроперидол | 5-100 м кг/кг | в/в | Нейролепсия |
| Атропин | 5-20 мкг/кг | в/м или в/в | Ваголитическое действие |
| Гликопирролат | 2—5 мкг/кг | в/м или в/в | Уменьшение слюноотделения |
Физикальный статус (оцененный Предшествующие эпизоды тошноты и рвоты, связанные с анестезией
по классификации Американского
общества анестезиологов [ASA])
Возраст и вес Аллергии
Степень беспокойства и выраженности Стационарное или амбулаторное болевого синдрома лечение
Данные о предшествующем использовании Запланированная препаратов или злоупотреблении ими операция хирургическая
4. Какие факторы ограничивают использование препаратов с депрессорными свойствами?
Пожилой возраст.
Травмы черепа или нарушенный психический статус. Минимальные сердечные или легочные резервы. Гиповолемия. Полный желудок.
5. Что подразумевается под психологической подготовкой? Каким в идеале должно быть состояние больного при поступлении в операционный блок для плановой операции?
Психологическая подготовка начинается с обнадеживающей предоперационной беседы анестезиолога и больного, в которой пациенту разъясняются все ожидаемые события и даются ответы на все его вопросы. В идеале, перед плановой операцией больной должен быть спокойным, седатированным, легко пробуждаемым и способным к сотрудничеству.
6. Почему объем и рН желудочного содержимого являются предметами особого интереса анестезиолога? Каким образом на них может повлиять премедикация?
Приблизительно у 40-80% пациентов, которым планируются плановые операции, имеется риск развития аспирационного пневмонита, если объем желудочного содержимого >25 мл с рН <2,5 (синдром Мендельсона). Ожидается, что преднаркозные мероприятия, направленные на снижение желудочного объема и повышение рН, будут снижать частоту и тяжесть аспирации.
Жидкие антациды (без твердых частиц) повышают рН желудочного содержимого и обладают немедленным действием; тем не менее, для лучшего результата необходимо применять Нг-блокаторы, если имеется примерно 8 ч до начала анестезии. Метоклопрамид (церукал) улучшает моторику желудка и расслабляет привратник, таким образом способствуя опорожнению желудка. Метоклопрамид обладает также центральным действием как антиеметик. Метоклопрамид действует в пределах 1—4 мин, если вводится внутривенно, и в пределах 30—60 мин — при пероральном применении.
7. Назовите факторы, при наличии которых следует рассмотреть возможности применения препаратов, описанных в вопросе 6
Беременность
Травма Ожирение
Сахарный диабет
Применение опиатов
Предполагаемые трудности при интубации
Боль
Кишечная непроходимость
Алкоголь
Повышенное внутрибрюшное давление
8. Назовите наиболее распространенные побочные эффекты опиоидов при использовании их в премедикации.
Кожный зуд
Освобождение гистамина
Тошнота и рвота
Замедление опорожнения желудка
Угнетение дыхания
Синдром ригидной грудной клетки
Ортостатическая гипотония
Спазм сфинктера Одди
9. Зачем в премедикацию включают антихолинергические препараты? Назовите три наиболее часто используемых препарата
Включение антихолинергических средств в премедикацию не является обязательным и должно соотноситься с потребностями пациента. Цель их использования — ваголитический эффект с уменьшением слюноотделения, а также седация, амнезия и антиеметический эффекты. К трем наиболее распространенным антихолинергическим препаратам относятся атропин, скополамин и гликопирролат. Подавление слюноотделения имеет огромное значение при проведении интубации с помощью фиброоптической техники. Уменьшение секреции в сочетании с местной анестезией способствуют лучшей визуализации и локализации анатомических структур. Ваголитический эффект может снижать реактивность дыхательных путей.
10.Каковы потенциальные возможности антихолинергических препаратов и их относительная эффективность?
| АТРОПИН | СКОПОЛАМИН | ГЛИКОПИРРОЛАТ | |
| Тахикардия | +++ | + | ++ |
| Подавление слюноотделения | + | +++ | ++ |
| Седация, амнезия | + | +++ | 0 |
| Нейротоксичность | + | ++ | 0 |
| Расслабление нижнего | |||
| пищеводного сфинктера | ++ | ++ | ++ |
0 — нулевой; + — средний; ++ — умеренный; +++ — явный.
11.Перечислите основные побочные эффекты антихолинергических препаратов
Побочные эффекты, встречающиеся при применении антихолинергических препаратов, включают:
Токсическое воздействие на ЦНС.
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Мидриаз и циклоплегию.
Увеличение физиологического мертвого пространства.
Снижение потоотделения.
Гипертермию.
12.Объясните, почему гликопирролат не обладает побочным действием на ЦНС?
Гликопирролат по химической структуре — положительно заряженный четвертичный амин, поэтому не способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Третичные амины заряжены нейтрально и проходят через ГЭБ, оказывая влияние на ЦНС.
13.У больного в предоперационной развился делирий после введения лишь 0,4 мг скополамина в качестве премедикации. Какова причина делирия? Опишите его лечение
Наиболее вероятная причина делирия — центральный антихолинергический криз. К препаратам, устраняющим действие антихолинергических средств, относятся неостигмин, пиридостигмин и физостигмин. Физостигмин — единственный из ингибиторов ацетилхолинэ-стеразы, который проникает через ГЭБ и, следовательно, единственный препарат, купирующий антихолинергический криз. Доза физостигмина — 1 мг, вводится медленно; повторную дозу можно вводить через 15 мин.
14.Когда необходимо использовать премедикацию, направленную на подавление реактивности симпатической нервной системы (СНС)? Какие способы доступны?
У больных с гипертензией может отмечаться выраженное повышение АД после или во время ларингоскопии или интубации. При ишемической болезни сердца пациенты обычно плохо переносят тахикардию, связанную с введением инструментов в поверхностно анестезированные дыхательные пути. Таким больных может быть полезна премедикация, подавляющая активность СНС.
К препаратам, воздействие которых на СНС может быть успешно использовано, относятся клонидин (клофелин), (3-блокаторы и опиоиды в высоких дозах. Последние в составе премедикации применяться не могут из-за их угнетающего действия на дыхание. Клофелин — центральный агагонист и подавляет рефлекторные реакции, проявляющиеся повышением АД и ЧСС и возникающие под воздействием опасных импульсов, а также снижает потребность в ингаляционных и внутривенных анестетиках до 40% при пероральной премедикации в дозе 5 мкг/кг. Клофелин может вызывать значительную брадикардию и гипотонию при сочетании с р-блокаторами или антагонистами кальция и может быть причиной выраженной седации и сонливости в послеоперационном периоде.
15.Какие препараты применяются для профилактики аллергических реакций?
Нгблокаторы (дифенгидрамин) и Н2-блокаторы (ранитидин и циметидин) вместе с кортикостероидами могут быть использованы для профилактики аллергических реакций; тем не менее, эффективность их не доказана.
16.Почему премедикация имеет особое значение в педиатрической практике?
Премедикация у детей особенно важна, так как детей трудно подготовить психологически к нахождению в операционном блоке. Разлучение с родителями и страх уколов могут быть причиной выраженного беспокойства. Поэтому большинству детей проводится пероральная седация до начала анестезии. Кроме того, у детей высокий тонус блуждающего нерва, поэтому для них характерна парадоксальная реакция в виде брадикардии на ларингоскопию, в то время как у взрослых обычно развивается тахикардия. В связи с этим маленьким детям, находящимся под воздействием анестетиков, непосредственно перед ларингоскопией внутривенно или внутримышечно вводят антихолинергические препараты.