Н.В. Ялымова
Ранняя диагностика детских церебральных
параличей
Термином «детские церебральные параличи (ДЦП)» объединяются синдромы, возникшие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства (параличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности.
ДЦП относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям, однако развитие аномальной нервной системы на определенных этапах может сопровождаться присоединением новых патологических симптомов. Частота ДЦП составляет 2.5 — 5.9 на 1000 родившихся.
Нарушение формирования мозга на ранних этапах онтогенеза, лежащее в основе ДЦП, может быть результатом целого ряда неблагоприятных воздействий. Наибольшее значение придается влиянию вредных факторов в период беременности и родов. Из пренатальных факторов риска поражения нервной системы следует отметить отклонения в состоянии здоровья матери и акушерском анамнезе. К ним относятся конституциональные нарушения, соматические, эндокринные, инфекционные заболевания, вредные привычки, повторные выкидыши, мертворождения, длительный период бесплодия осложнения предыдущих беременностей и родов, наличие в семье детей с патологией нервной системы. К факторам риска также относятся: возраст матери моложе 18 и старше 30 лет, неустойчивое социально-экономическое и семейное положение женщин, иммунологическая несовместимость матери и плода, переношенная беременность, многоплодная беременность, низкая масса тела ребенка при рождении. Вредное воздействие на плод может оказывать прием беременными лекарственных препаратов, стрессовые состояния матери, поздние токсикозы, угроза выкидыша, маточные кровотечения.
К интранатальным факторам риска относятся асфиксия в родах и внутричерепная родовая травма.
Начальные клинические проявления церебральных параличей формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя адекватная коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движений, речи и психики на последующих этапах развития. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка. Особо важное значение имеют «факторы риска» в виде различных неврологических симптомов и синдромов, выявленные в период новорожденности. Детей из «группы риска» следует осматривать каждые 2-3 недели, критически оценивая имеющиеся нарушения.
«Угрожающие» признаки следует проанализировать в следующих аспектах:
1. Выявляются ли отклонения при повторных осмотрах постоянно;
2. Носят ли патологический характер или могут быть расценены как вариант индивидуального развития;
3. Нарастает ли временной дефицит становления возрастных навыков или, наоборот, имеет тенденцию к сокращения и исчезновению.
К наиболее информативным характеристикам, оцениваемым при обследовании новорожденного и грудного ребенка, относятся: поза, мышечный тонус, тонические рефлекторные реакции, безусловные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, речь, эмоциональные и психические реакции.
Таблица 1
Сравнительная характеристика нормального и аномального развития. Первый период (до 1 месяца)
| Неврологические симптомы | Нормальное развитие | Патологические признаки | |
| Поза и мышечный тонус | На спине | Характерна флексорная симметричная поза. Голова иногда слегка разогнута. Спонтанная двигательная активность больше выражена в ногах. При пассивных движениях флексорная гипертония преодолевается без особого труда. | Повышение мышечного тонуса (поза эмбриона). При пассивных движениях ощущается повышенное сопротивление разгибанию и сгибанию конечностей.При мышечной гипотонии ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). |
| Тракция за руки | Голова свисает кзади, руки полусогнуты, ноги слегка согнуты и отведены | Голова запрокинута назад и не подтягивается вслед за руками и туловищем. При гемипарезе пораженная рука разогнута больше здоровой. | |
| На животе | Не резко выраженная флексорная поза. Руки под грудной клеткой. Голова повернута в сторону (защитный рефлекс). Ноги совершают попеременные альтернирующие движения. | Отрицательный защитный рефлекс. При мышечной гипотонии конечности разогнуты. | |
| Поза и мышечный тонус | Горизонтальное и вертикальное подвешивание | Рефлекс Ландау отрицательный. Поставленный на опору, ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых во всех суставах ногах, опираясь на полную стопу. В вертикальном положении контроль головы слабый. | При удержании ребенка в воздухе лицом вниз отмечается выраженное сгибание рук и в меньшей степени ног. Голова опущена. При мышечной гипотонии голова, руки и ноги свисают как плети. Поставленный на опору, ребенок резко разгибает ноги, иногда запрокидывает голову. Если мышечный тонус снижен, опорная реакция отсутствует или ослаблена. |
| Тонические шейные и лабиринтный рефлексы | АШТ рефлекс (15% случаев) не выражен | АШТ рефлекс вызывает асимметрию мышечного тонуса и позы | |
| Безусловные рефлексы | Поисковый, сосательный, хоботковый, рефлекс Бабкина, хватательный, Моро, автоматической ходьбы, защитный, ползания, Галанта, Переса — вызываются после кратковременного латентного периода, симметричны. | Чаще угнетены, могут быть усилены, особенно рефлекс Моро. | |
| Реакции выпрямления и равновесия | К концу 3 недели ребенок в положении на животе делает попытки поднять голову. Реакции равновесия еще не формируются. | К концу 1 месяца жизни не формируется лабиринтный установочный рефлекс на голову. | |
| Голосовые реакции | Ребенок издает отдельные гласные звуки, крик громкий, без интонационной выразительности. | Крик тихий слабый или пронзительный, болезненный или вместо крика гримаса на лице. | |
| Эмоциональные и психические реакции | Слуховое и зрительное сосредоточение появляются к 3 недели жизни | К концу 1 месяца нет зрительного и слухового сосредоточения, выражение лица не довольное. | |
Таблица 2
Сравнительная характеристика нормального и аномального развития. Второй период (1-3 месяца)
| Неврологические симптомы | Нормальное развитие | Патологические признаки | |
| Поза и мышечный тонус | На спине | Уменьшение мышечного тонуса в сгибателях. Флексорная поза сохраняется, нарастает объем движений в конечностях, особенно в руках. | Нарастает гипертония мышц флексоров или экстензоров. Объем активных движений снижен, особенно в руках. Мышечная гипотония проявляется разгибательной позой. |
| Тракция за руки | Ребенок сгибает голову и пытается подтянутся к рукам, ноги также слегка сгибаются | Голова запрокинута, сопротивление разгибанию рук усилено при спастичности и снижено при гипотонии.Отрицательный защитный рефлекс. При мышечной гипотонии конечности разогнуты. При гемипарезе на стороне поражения рука больше разогнута или согнута в зависимости от тонуса. | |
| На животе | Умеренная флексорная поза. Голова поднята над поверхностью и активно поворачивается в сторону, ноги полусогнуты, совершают альтернирующие движения. | Выражена флексорная поза, Руки под грудью, ноги согнуты, таз приподнят. При преобладании экстензорного тонуса ребенок резко запрокидывает голову, не разгибая рук. При мышечной гипотонии ребенок распластан. | |
| Поза и мышечный тонус | Горизонтальное и вертикальное подвешивание | На втором месяце ребенок некоторое время удерживает голову в вертикальном положении. Устойчивое удержание головы отмечается к концу периода. Рефлекс Ландау положительный. После 1.5-2 месяца поставленный на опору ребенок, выпрямляя туловище, поднимает голову. | В горизонтальном положении голова опущена. В вертикальном плохой контроль головы (опущена вперед или запрокинута назад). При опоре перекрест на уровне голеней. При мышечной гипотонии опора недостаточна, ребенок провисает. |
| Тонические шейные и лабиринтный рефлексы | В положении на спине тенденции к разгибательному тонусу, на животе — к сгибательному. Более ярким становится АШТ рефлекс (поза фехтовальщика несколько секунд) | Если мышечный тонус повышен, активируется АШТ – рефлекс и является асимметричной позы. | |
| Безусловные рефлексы | Реакции опоры и автоматической ходьбы угасают к 1.5-2 месяцам. Ребенок опирается на наружный край стопы, подгибает пальцы. К 3 месяцу безусловные рефлексы угасают кроме реакции Моро. | Не редуцируются. Если при рефлексе Моро одна рука хуже отводится, можно предположить гемипарез. | |
| Реакции выпрямления и равновесия | К концу периода ребенок выдвигает руки вперед и опирается на предплечья. При попытке пассивно опустить голову ощущается отчетливое сопротивление | Лабиринтный установочный рефлекс на голову отсутствует или развит недостаточно. | |
| Голосовые реакции | Начальное гуление. | Отсутствует начальное гуление | |
| Эмоциональные и психические реакции | Ребенок реагирует на ласку и сердитый голос. На третьем месяце фиксирует взор на предмете. При общении со взрослыми возникает улыбка. | Преобладают отрицательные эмоциональные реакции. Ребенок плохо фиксирует взор на предмете, улыбка отсутствует. | |
Таблица 3