Все больные 2 группы у которых при аспирационном цитологичеоком исследовании не обнаружено признаков рака, должны в последующем обследоваться в гинекологическом стационаре.
Цитологическое исследование является самостоятельным методом, который позволяет получить важные данные о выраженности пролиферативного процесса в эндометрии, степени клеточной атипии вплоть до неопровержимых признаков рака.
Необходимо знать, что отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации гарантирует отсутствие злокачественного процесса с глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание является обязательным, если по данным цитологического исследования не обнаружен рак.
Радиоизотопное исследование матки является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет получить важные данные о степени выраженности пролиферативных изменений в эндометрии. Метод основан на способности тканей, находящихся в состоянии пролиферации, накапливать радиоактивный фосфор быстрее и в большем количестве, чем в состоянии покоя,
Комплексное применение радиоизотопного и аспирационно-цитологического исследования позволяет получить существенные дополнительные данные о больной н значительно улучшить точность диагностики рака и гиперпластических изменений эндометрия.
Повторное исследование больных гиперпластическими изменениями эндометрия с использованием указанных методов позволяет сулить о динамике пролиферативных изменений на фоне лечения н соответственно с этим корректировать лечебные мероприятия.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
с гиперпластическими процессами эндометрия.
Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении этих больных. Лечение гиперпластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших, является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость оставления этих больных без специального лечения.
Прежде всего для остановки кровотечения и с диагностической целью следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание представляет собой чрезвычайно сильный раздражитель, действие которого влияет на функцию половых желез. После него значительно повышается способность матки реагировать на эндо- н экзогенные гормоны. Наиболее ценен этот метод в сочетании с гистероскопией. Удаление эндометрия без гистероскопии нередко приводит к оставлению патологических очагов в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к неоправданному оперативному лечению.
Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от результатов комплексного обследования, возраста больной, степени выраженности пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, индивидуальной переносимости препарата.
Если у молодых женщин при всех формах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пременопаузальном и постменопаузальном периодах расширяются показания к хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндометрия. Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, направленных на устранение или компенсацию эндокринно-обменных нарушений.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ
При выборе метода лечения больной с гиперпластическим процессом эндометрия следует учитывать результаты полученных методов обследования и руководствоваться периодом жизни женщины.
Учитывая частый центральный генез маточных кровотечений, показана терапия, направленная на нормализацию деятельности центральной нервной системы: настойка или отвар валерианы, малые транквилизаторы, воротник по Щербаку, циркулярный душ, хвойные ванны, массаж воротниковой зоны. При астенических состояниях параллельно с общеукрепляющей терапией целесообразно назначение жемчужных, морских или хлоридно- натриевых ванн. Длительность сёдативной терации от 2 до 4 недель.
Больным, у которых в анамнезе отмечены воспалительные процессы придатков матки, необходимо провести курс противовоспалительной терапии: аутогемотерапия с глюконатом кальция, микроклизмы с ромашкой, витамины группы В внутримышечно или подкожно, электрофорез с йодистым калием, цинком, ультразвук.
Гормональная терапия назначается после клинического обследования, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип эндометрия, аденоматоз, опухоли и опухолевидные образования придатков.
При обнаружении в соскобе полипа, состоящего из соединительно-тканной основы с проходящими в ней сосудами и функционирующего эндометрия, гормональная терапия не показана.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АДЕНОМАТОЗОМ ЭНДОМЕТРИЯ
Наиболее целесообразно назначить женщинам детородного возраста лечение гестагенами пролонгированного действия.
Курс лечения 8-12 месяцев. При возникновении менструальной реакции следует прекратить лечение на время кровотечения и возобновить в том же режиме через 3-4 дня после прекращения кровянистых выделений.
Отсутствие аденоматоза при контрольном гистологическом исследовании позволяет продолжить гормональную терапию, снизив дозу препарата. Если в течение года при контрольном обследовании больной гиперпластические процессы в эндометрии не обнаруживаются, гормональное лечение может быть прекращено, однако, больная должна находиться на диспансерном наблюдении (два раза в год показано цитологическое исследование аспирата из матки, содержимого влагалища, контроль за характером менструальной функции). Длительность диспансерного наблюдения до 5 лет. Рецидив аденоматоза в детородном и климатерическом периодах после проведенного лечения, а также отсутствие эффекта от лечения на протяжении его курса является показанием для оперативного лечения.
Хирургическое лечение (пангистерэктомия) производится больным с аденоматозом (атипической гиперплазией) в следующих случаях:
1. Неэффективность гормонотерапии н рецидив аденоматоза при контрольных исследованиях;
2. Женщинам с нейро-обменно-эндокринными нарушениями в возрасте старше 45 лет;
3. При невозможности наблюдения больной.
В репродуктивном периоде у этих больных после предвари-тельного диагностического выскабливания слизистой матки гор-мональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Существует несколько схем лечения больных с железисто-кистозной гиперплазией. Назначение эстрогенного компонента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстрогения, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперплазии.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫЕ С ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ (НЕАДЕНОМАТОЗНЫМИ) ПОЛИПАМИ
Многие больные этой группы имеют сопутствующие гинеко-огические заболевания - миому матки и хронические воспали-тельные изменения в придатках. Следует подчеркнуть, что эти. больные заслуживают особого внимания ввиду трудности их из-лечения. Железы полипа не только проникают в базальный слой эндометрия, до и миометрий. Подавить деятельность этих желез возможно лишь при длительном и систематическом гормональном лечении после тщательного оперативного удаления полипов при выскабливании с обязательной ревизией трубных углов.
Больным этой группы показано в любом возрасте применение гормональных препаратов в течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет рекомендуются эстроген-гестагены по схеме с 5дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и больным старше 45-47 лет - инъекции оксипрогестерон капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мес.
Контроль за эффективностью лечения больных с полипами эндометрия следует осуществлять с помощью лечебно-диагно-стических выскабливаний каждые 3 месяца, так как в этих случаях контрольное выскабливание расценивается и как метод до-полнительного устранения патологически измененных участков эндометрия. Особенно этот контроль показан больным продолжающимися длительными мажущими кровяными выделениями.
ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
Прежде всего, показанием к операции (экстирпация матки с придатками) у 'больных этой группы является наличие атипической гиперплазии в менопаузе, а также невозможность динамического врачебного наблюдения за больной в процессе консервативной терапии. Гормонотерапия при атипической таперплазии показана молодым женщинам, а также пожилым, имеющим значительные сопутствующие экстрагенитальные заболевания.
Последовательность лечения атипической гиперплазии
в репродуктивном периоде:
1 этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 млг 2 раза .в неделю на протяжении 3 мес.
11 этап. Эстрогенгестагены с 5 по 25 день цикла в течение нескольких мес.
III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом (кломифеном) по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6 мес.
Во время лечения рекомендуется производить 2-3 раза контрольные диагностические выскабливания в комплексе с другими
Последовательность лечения больных с атипической
гиперплазией в пременопаузальном и постменопаузальном периодах:
1 этап. Оксипрогестерон капронат ио 500 мт 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в неделю а течение нескольких мес.