Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в межреберье. Нижний край печени из под реберной дуги не выступает. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный, запоров и поносов нет.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.
Система крови.
При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не определяется.
· Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется
Лимфатическая система
Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются
Представление о больном
Больная молодого возраста 17лет(1983года рождерия) с вредными привычками (курит по 5 сигарет в день в течение 0,5 лет) , периодически употребляет алкоголь),отягощенным аллергологическим анамнезом(нейродермит после прививки АКДС с 3-х лет, его проявления до 12 лет) поступила в клинику госпитильной терапии 12.03.01 по направлению поликлиники № 5 При поступлении предъявляет жалобы на
· Периодически возникающие приступы кожного зуда, гиперемии, появление редких и мелких волдырей, периодическое снижение работоспособности, такие жалобы возникают у больной с 12 лет.
У больной можно выделить следующие синдромы:
· Кожный
· Астеновегетативный
На основании анамнестических данных, жалоб больной можно думать о наличии у больной хронической рецидивирующей крапивницы, для которой характерно:
· Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи. Волдыри исчезают бесследно в течение нескольких дней
Этиология этого заболевания связана :
· с пищевыми продуктами(молоко ,яйца ,орехи ,цитрусовые и т. д.)
· химическими веществами(соли металлов, бытовая химия, кремы и т. д.)
· Азроаллергены(бытовые, эпидермальные, пыльцевые)
· Лекарственные препараты(антибиотики, сульфаниламиды, витамины ,белковые препараты и т. д.)
· Укусы насекомых( ос, шершней,пчел)
· Инфекционные агенты(вирусы ,бактерии,грибы.)
· Физические факторы(давление,холод,тепло , инсоляции.)
· Психигенные факторы(нервно-психический стресс), физические нагрузки
· Генетические дефекты(дефицит первого фактора С1 комплемента.
В основе патогинеза лежат аллергические реакции (Ig E зависимый тип, иммунокомплексный тип)
Дифференцировать это заболевание необходимо с:
· Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно:сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза, начало заболевания в среднем возрасте, зависимовть от дозы аллергена и способа его введения.
· Чесоткой для которой характерно:мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки иссадины от рассчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях ,бедрах ,подмышечных впадинах ,диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
· Многоформой экссудативной эритемой ,для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз , после нее остается пигментация и шелушение.
· Отеком Квинке( характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют,через некоторое время может самостоятельно проходить.)
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования ,дальнейшее наблюдение за больной.
План обследования
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)
· Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)
· Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар
· Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов
· УЗИ органов брюшной полости
· Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)
· ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря)
· Консультация аллерголога( выявление возможных аллергенов)
· Консультация дермотолога
· Консультация ЛОР-врача
Консультация стоматолога
Кровь на форму 50, на гепатит
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 13.03.01.
гемоглобин 136 г\л
эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.95
количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 2
сегментоядерные 49
лимфоциты 49
моноциты 6
СОЭ 3мм./в час
Результаты анализа в норме
Клинический ализ крови от 20.03.01.
гемоглобин 117 г\л
эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.9
количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 3
базофилы2
сегментоядерные 45
лимфоциты 48
моноциты 2
СОЭ 3 мм\ч
Результаты анализа в норме ,за исключением наличия гипохромной анемии.
Анализ мочи 13.03.01.
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая
удельный вес -1012
белок - нет
сахар- 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты -нет
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Результаты анализа в норме
Биохимический анализ крови от13.03.01:
мочевина 6.4 - норма
креатинин 0,06 - норма
холестерин4.1 норма
билирубин 15.9 - норма
АЛТ - 27 – норма
АСТ-32-повышена
Общий белок-74г/л
УЗИ от 16.03.01.
Печерь не выступает,структура однородная.
Почки 10 х 5 см правая,контуры ровные,правые чашки 0,5см; левая-гиперэхогенное образование размером 0,4см-ко нкремент.
Заключение:правосторонний нефроптоз.
ФГДС от14.03.01
Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по
гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
ЭКГот13.03.01
Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.
УЗИот18.03.01
Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.
Анализ на педикулез от12.03.01
Педикулез не обнаружен.
Кровь на гепатит от17.03.01
HCVAb-отрицательный
HbsAg-отрицательный
Иммунологическое исследование крови от 14.03.01
IgE-130,77кЕ/л
Антинуклеарный фактор в титре 1:8
Фагоцитоз нейтрофильный 40
Комплемент 22,40 ед.
Циркулирующие ИК 0,555 ед.
Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз
Кровь на Ф-50 от 16.03.01.
Копрограмма от 14.03.01
Цвет-коричневый Консистенция- каловая
Запах- обычный Эритроцитов-нет
Жир нейтральный-нет
ЖК-нет
Зерна крахмала –единичны в поле зрения
Результаты анализа в норме
Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01
На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.
Осмотр аллерголога от 20.03.01
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли(S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
Обоснавание основного диагноза
Учитывая жалобы больной на:
· периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
· Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.
· По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
· Консультация аллерголога
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли(S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
· Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)
Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Дневник курации
| Дата | Т утром | Т вечером | Текст дневника | Назначения |
| 23.03 | 36.80 0С | 36.7 0С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная.Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 118 / 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин. | РежимIII.Диета№ 15(гипоаллергенная). Налкром 1 кап. х 4 р/д. #Преднизалон 0,005 х 2 р/д per os |
| 24.03 | 36.700С | 36.6 0С | Жалобы на плохой сон ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД – 120 / 85 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин. | То же. # Противоаллергический иммуноглобулин. |
| 26.03 | 36.6 0С | 36.8 0С | Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Язык не обложен. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин. | То же. |
| 27.03 | 36.7 0С | 36.8 0С | Жалобы на кожный зуд, покраснение кожи рук и живота, на животе при осмотре 2 мелких волдыря нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм. рт. ст., пульс 73 уд. / мин. | То же #1% спиртовой р-р ментола,смазывать 3-4 раза в день зудя щие места |
| 28.03 | 36.5 0С | 36.7 0С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 116 / 78 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. | Санация хронических очагов инфекции. #Противоаллергический иммуноглобулин. |
| 29.03 | 36.7 0С | 36.5 0С | Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 120 / 78 мм. рт. ст., пульс 77 уд. / мин. | То же #Общая ионогальванизация с хлоридом кальция № 5. |
| 03.04 | 36.8 0С | 36.7 0С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. | То же. # Противоаллергический иммуноглобулин. |
| 04.04 | 36.6 0С | 36.7 0С | Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. | .То же. |
Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами , которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования :