Гипертонический криз (ГК)
ГК - резкий подъём артериального давления с острыми нарушениями жизнедеятельности организма. Гемодинамическими составляющими ГК являются сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, насосная функция сердца. В зависимости от величины и соотношения этих факторов возможны семь вариантов ГК. (Рис.3.4, табл.3.9)
Табл.3.9
Гемодинамические варианты и параметры ГК
| № вар. | Варианты ГК | СИ, л/мин/м2 | ОПСС, дин∙с∙см-5 | МПК, Вт/м2 |
| 1к | Гипокинетический криз с вазоконстрикцией и гиподинамией сердца | < 1,6 | > 7700 | < 0,52 |
| 2к | Гипокинетический криз с вазоконст-рикцией и нормодинамией сердца | < 2,8 | > 4286 | 0,52-0,93 |
| 3к | Гипокинетический криз с вазоконст-рикцией и гипердинамией сердца | < 2,8 | > 4286 | > 0,93 |
| 5к | Эукинетический криз с вазоконстрикцией и гипердинамией сердца | 2,8 - 4,2 | > 2857 | > 0,93 |
| 6к | Гиперкинетический криз с вазоконст-рикцией и гипердинамией сердца | > 4,2 | > 2857 | > 0,93 |
| 7к | Гиперкинетический криз с вазонормо-тонией и гипердинамией сердца | > 4,2 | 1600-2857 | > 1,4 |
| 8к | Гиперкинетический криз с вазодилатацией и гипердинамией сердца | > 4,2 | < 1600 | > 7,5 |
Первые три варианта ГК (1к, 2к, 3к) с выраженной вазоконстрикцией и гипокинезией клинически характеризуются как "норадреналиновый" (криз второго типа). Особенностями этого криза являются: продолжительность его от нескольких часов до 2-3 суток, возможны нарушения мозгового кровообращения, левожелудочковая недостаточность с отеком легких. Основными препаратами для купирования этих вариантов ГК являются артериальные вазодилататоры (нифедипины, клофелин, иАПФ). Учитывая, что причиной вазоконстрикции может быть не только артериальный вазоспазм, но и повышенная вязкость крови, - возможно применение антикоагулянтов. Варианты 7к, 8к - гиперкинетический криз с гипердинамией сердца клинически характеризуется как "адреналовый" (1 типа). При этих вариантах показаны β-блокаторы, нитраты, диуретики, седативные средства. Варианты 5к, 6к можно отнести к "смешанным" ГК, когда возможно применение препаратов различных гипотензивных групп (табл.3.10).
Табл.3.10
Лекарственные препараты при ГК
| № вар. | дибазол | нифедипин | β-блокаторы | нитраты | иАПФ | диуретики | антикоаг. |
| 1к | - | + | - | - | + | - | +- |
| 2к | - | + | - | - | + | - | +- |
| 3к | - | + | - | - | + | - | +- |
| 5к | - | + | + | - | + | - | +- |
| 6к | + | + | + | + | + | + | - |
| 7к | + | - | + | + | - | + | - |
| 8к | + | - | + | + | - | + | - |
Нарушения гемодинамики с клиническими проявлениями может быть и при нормальном артериальном давлении. На графике 3.4 (табл.3.2) представлены патологические варианты нормального артериального давления. Вариант № 13 является нормальным вариантом гемодинамики, к нему можно отнести и варианты № 12 и № 14 ввиду незначительности отклонений от нормы. Варианты №№ 9, 10, 11 характеризуются гипокинезией и высоким ОПСС, поэтому могут быть показаны артериальные вазодилататоры, кардиотонические средства. Варианты №№ 15, 16, 17 характеризуются артериальной вазодилатацией и гиперкинезией сердца, поэтому могут быть полезны вазотонические и седативные средства, возможно β-блокаторы.
По четырем факторам гемодинамики (СИ, САД, ОПСС, МПК) имеется восемь вариантов артериальной гипотензии (гр.3.4, табл.3.2). Варианты №№ 18,19 с низким сердечным выбросом и гиподинамией, если имеются клинические проявления, требуют применения кардиотонических средств и (или) восполнение ОЦК, возможно применеие вазодилататоров. При вариантах №№ 21, 22, 23 возможно применение и кардиотонических и вазотонических средств. При вариантах №№ 24, 25 с вазодилатацией показаны артериальные вазотоники.
Шок - резкое падение артериального давления с острыми нарушениями процессов жизнедеятельности организма. По факторам гемодинамики: СИ, САД, ОПСС, МПК можно определить семь вариантов шока (Рис.3.4, табл.3.11).
Табл.3.11
Гемодинамические варианты и параметры шока (САД < 56)
| №№ вар. | Варианты шока | СИ, л/мин/м2 | ОПСС, дин∙с∙см-5 | МПК, Вт/м2 |
| 18ш | Гипокинетический шок с вазоконстрикцией и гиподинамией | < 1,6 | > 2857 | < 0, 20 |
| 19ш | Гипокинетический шок с вазонормотонией и гиподинамией | < 2,8 | 1600-2857 | < 0,35 |
| 20ш | Гипокинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией | < 2,8 | < 1600 | < 0,35 |
| 21ш | Эукинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией | 2,8 - 4,2 | < 1600 | < 0,52 |
| 23ш | Гиперкинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией | > 4,2 | < 1067 | < 0,52 |
| 24ш | Гиперкинетический шок с вазодилатацией и нормодинамией | > 4,2 | < 1067 | 0,52-0,93 |
| 25ш | Гиперкинетический шок с вазодилатацией и гипердинамией | > 7,5 | < 597 | > 0,93 |
Первые три варианта шока (18ш, 19ш, 20ш) характеризуются низким сердечным выбросом и гиподинамией. Клинически это может быть или "кардиогенный шок" вследствие низкого сердечного выброса (инфаркт миокарда, миокардит, пороки сердца, аритмии), или "обструктивный шок" (ТЭЛА, напряженный пневмоторакс), или "гиповолемический шок" (кровотечение, диаррея, рвота и др.). Варианты шока с высоким сердечным выбросом и выраженной дилатацией сосудов (23ш, 24ш, 25ш) - клинически это "сосудистый шок", "анафилактический шок", "токсический шок". Вариант 21ш - "смешанный шок". Таким образом, для эффективной борьбы с шоком необходимо учитывать его гемодинамический вариант, применяя преимущественно или сердечные, или сосудистые средства, или восполнение ОЦК, или комбинацию этих средств.
Кровь - носитель факторов дыхания, питания, защиты, выделения продуктов обмена, фактор гемодинамики. Основные факторы крови: объем циркулирующей крови (ОЦК), эритроциты (Эр), гемоглобин (Hb), общий белок крови (ОБК), лейкоциты (Л), тромбоциты (Тр), фибриноген (Фг), железо (Fe), продукты обмена и другие механизмы и факторы жизнедеятельности организма. (табл.3.12).
Табл.3.12
Нормальные относительные показатели крови и примерные степени отклонений от нормы
| № п/п | Показатели | м, ж | Норма | |
| 1 | Ht, мл/мл | м | 44,0 ± 4,0 | Гипергемоконцентрация |
| Гипогемоконцентрация | ||||
| ж | 39,0 ± 3,0 | Гипергемоконцентрация | ||
| Гипогемоконцентрация | ||||
| 2 | ОЦК, мл/кг | м, ж | 66,2 ± 3,3 | Гиперволемия |
| Гиповолемия | ||||
| 3 | Эр, 10\12/л | м | 4,75 ± 0,75 | Гипоэритроцитемия |
| ж | 4,2 ± 0,5 | Гипоэритроцитемия | ||
| 4 | Hb, г/л | м | 145,0 ± 15,0 | Гипогемоглобинемия |
| м, ж | 130,0 ± 10,0 | Гипогемоглобинемия | ||
| 5 | ОБК, г/л | м, ж | 75,0 ± 10,0 | Гипопротеинемия |
| 6 | Тр, 10\9 | м, ж | 250,0 ± 70,0 | Тромбоцитопения |
| 7 | Л, 10\9 | м, ж | 6,0 ± 2,0 | Лейкоцитоз |
| Лейкопения | ||||
| 8 | Фг, г/л | м | 3,0 ± 1,0 | Гиперфибриногенемия |
| Гипофибриногенемия | ||||
| ж | 3,0 ± 0,4 | Гиперфибриногенемия | ||
| Гипофибриногенемия | ||||
| 9 | Fe, мг/л | м, ж | 1,0 ± 0,5 | Сидеропения |
| № п/п | Степени нарушений | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 1 | Гипергемоконцентрация | 49,0 | 50,0 | 51,0 | 52,0 | > 52 |
| Гипогемоконцентрация | 39,0 | 38,0 | 37,0 | 36,0 | < 36,0 | |
| Гипергемоконцентрация | 43,0 | 44,0 | 45,0 | 46,0 | > 46,0 | |
| Гипогемоконцентрация | 35,0 | 34,0 | 33,0 | 32,0 | < 32,0 | |
| 2 | Гиперволемия | 72,0 | 75,0 | 77,0 | 80,0 | > 80,0 |
| Гиповолемия | 63,0 | 60,0 | 57,0 | 54,0 | < 54,0 | |
| 3 | Гипоэритроцитемия | 3,5 | 3,0 | 2,5 | 2,0 | < 2,0 |
| Гипоэритроцитемия | 3,2 | 2,7 | 2,2 | 1,7 | < 1,7 | |
| 4 | Гипогемоглобинемия | 114,0 | 98,0 | 82,0 | 66,0 | < 66,0 |
| Гипогемоглобинемия | 105,0 | 90,0 | 75,0 | 60,0 | < 60,0 | |
| 5 | Гипопротеинемия | 61,0 | 57,0 | 53,0 | 49,0 | < 49,0 |
| 6 | Тромбоцитопения | 179,0 | 159,0 | 139,0 | 119,0 | <119,0 |
| 7 | Лейкоцитоз | 9,0 | 10,0 | 11,0 | 12,0 | > 12,0 |
| Лейкопения | 3,6 | 3,2 | 2,8 | 2,4 | < 2,4 | |
| 8 | Гиперфибриногенемия | 4,2 | 4,4 | 4,6 | 4,8 | > 4,8 |
| Гипофибриногенемия | 1,9 | 1,8 | 1,7 | 1,6 | < 1,6 | |
| Гиперфибриногенемия | 3,7 | 4,0 | 4,3 | 4,6 | > 4,6 | |
| Гипофибриногенемия | 2,4 | 2,2 | 2,0 | 1,8 | < 1,8 | |
| 9 | Сидеропения | 0,46 | 0,42 | 0,38 | 0,34 | < 0,30 |
Относительные показатели факторов крови при некоторых заболеваниях с гидремией (гестозы, недостаточность кровообращения) становятся недостоверными. В этих случаях целесообразно определять абсолютное количество указанных факторов, для чего необходимо определить фактический ОЦК (ФОЦК), ФОЦК можно приблизительно определить по гематокриту (см. формулы или табл.3.12).