Перкуссия
· Границы относительной и абсолютной тупости сердца
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | IV м/р на 1,5 см кнаружи от правой парастернальной линии | IV м/р по левому краю грудины |
| Левая | В V м/р на 2 см кнаружи от среднеключичной линии | В V м/р на уровне среднеключичной линии |
| Верхняя | III м/р по левой парастернальной линии | IV м/р слева по парастернальной линии |
· Длинник и поперечник сердца по Курлову 13 и 11 см соотв.
· Перкуссия сосудистого пучка во II м/р 5 см;
· Сердце митральной конфигурации;
Аускультация сердца и сосудов
· Тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке сердца; акцент II тона над аортой; незначительная тахикардия;
· Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов (ритм галопа, ритм перепела) не выслушивается;
Внутрисердечные шумы
· Убывающий систолический шум на верхушке
Внесердечные шумы
· Шум трения перикарда и плевроперикардиальный не выслушивается; сосудистые шумы не выслушиваются
· АД на правой руке 140/90; АД на левой руке 140/90; АД на правом бедре 140/90; АД на левом бедре 145/95
Исследования органов брюшной полости:
Осмотр живота
· Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания; перистальтическое и антиперистальтическое движения визуально не определяются; подкожные венозные анастамозы на передней брюшной стенке не развиты; окружность живота 96 см.
Пальпация живота
· При поверхностной пальпации живот безболезненный; напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; опухолевых образований не обнаружено;
· При глубокой пальпации сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра, диаметром 2 см, длинной 4-5 см, безболезненная не урчащая, подвижная. Слепая, восходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Нижняя граница желудка методом «шума плеска» не определяются. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3,5см выше пупка справа и слева от срединной линии;
· Поперечно-ободочная, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. При пальпации печени край закруглен, печеночная поверхность ровная, мягкой, эластической консистенции; желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота
· При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
· Границы печени по Курлову 9*8*7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные;
· Размеры селезенки по Курлову 5*7 см.
Аускультация живота
· Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой, над почечными артериями не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
· Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается, выпячиваний над лобком нет. Имеется рубец в правой поясничной области.
Пальпация
· В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено; пальпация безболезненная.
Перкуссия
· Симптом Пастернатского отрицательный;
· Перкуторно мочевой пузырь не определяется.
Statuslocalis
Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. Пальпация области левой почки безболезненна, левая почка не пальпируется. Пальпация области правой почки безболезнена, справа послеоперционный рубец. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области.
На основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса;
На основании жалоб на момент курации на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.
А также на основании данных объективного анализа, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение.
План ведения:
1. Общеклиническое обследование
2. УЗИ почек
3. Внутривенная урография почек (не делали)
4. Антибактериальная терапия
План проведения дополнительных лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови + Эритроциты.
2. Кровь на RW и ВИЧ.
3. Общий анализ мочи
4. Кровь на сахар.
5. Биохимический анализ крови + лейкоформула
6. Исследование на гемостаз
7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови от 17.06.08г.
Гемоглобин - 115 г/л
Эритроциты – 4,4 *1012/л
Лейкоциты – 9*10-9/л
Эозинофилы - 0%
Метамиелоциты – 5%
Палочкоядерные нейтрофилы - 8%
Сегментоядерные нейтрофилы - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 12%
РОЭ - 13 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 17.06.08г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 17.06.08г..
Цвет соломенно-желтый
Белок – 0,143
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские –1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения
Реакция – кислая
Плотность: 1,011
4.Сахар крови от10.02.06г.
5,2 ммоль\л.
5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.:
Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 19,6 ммоль\л
Креатинин 0,234 ммоль\л
Тимоловая проба 1,7 ед.
6.Коагулограмма:
ПТИ – 95%
Фибриноген – 5,4 г\л
Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек от 18.06.08г.
Креатинин крови – 0,239 ммоль\сутки
Креатинин мочи 12 ммоль\сутки
Клубочковая фильтрация – 31 мл\мин
Реабсорбция – 96%
Суточный диурез – 1760 мл.
УЗИ почек от 18.06.08г:
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Локализация: в обычной проекции
Размеры: справа удалена.
Слева 132*56 мм.
Контуры: слева неровные нечеткие
Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус):
Граница между слоями различная.
Эхоструктура неоднородная слева за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. – 22*26 мм, на границе слоев – 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п – 15*16 мм, н\п медиальный конт. – 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Конкременты: множественные слева – 3-4 м.
Заключение: Единственная левая почка – кисты, микроконкременты.
Заключительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области, а также данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса и на основании жалоб на момент курации: слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области. Можно поставить диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение.
На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, а ткаже принимая во внимание сопуктсвующее заболевание гипертоническую болезнь иналичие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV.
Таким образом можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV".
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломе-рулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашечки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашечек, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах — уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева». Хронический гломерулонефрит от хронического пиелонефрита отличается преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение
1. Лечение хронического пиелонефрита:
Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь)
Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день (внутримышечно)
Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно)
Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно)