ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно редко
приводящая к развитию осложнений. Отложение жира обычно пропорциональное и
соответствующее полу. Нейро-эндокринное - наоборот, быстро прогрессирует,
часто имеет осложнения (гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет), могут
наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли, нарушения
сна, расстройства вигетатики и др., отложение жира непропорциональное
(выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга или глютеофеморальное по
типу синдрома Барракера-Сименса).
Отметим, в медицине Запада разделение ожирения на алиментарное и
гипоталамическое отсутствует. Что касается отечественной медицины, то далеко
не все авторы поддерживают подобное подразделение [Терещенко И. В., 1991].
Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого набора
массы, которые сменяются длительными периодами стабилизации. Наличие или
отсутствие осложнений скорее определяются степенью ожирения, формой
распределения жира, возрастом и продолжительностью заболевания. Форма
распределения жира (абдоминальная или глютеофеморальная), как было
установлено в недавних исследованиях, определяется генетическими и
эндокринными механизмами [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996], но никак не
гипоталамической дисфункцией. Да и сама гипоталамическая дисфункция
(гипоталамический синдром) может развиваться уже вторично на фоне
существующего ожирения. Другими словами, при анализе конкретных случаев
заболевания, бывает довольно трудно выделить несомненно нейроэндокринные
формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.
В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение по признаку
распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской
или андроидальный тип ожирения) и глютеофеморальное с преимущественным
отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожирения)
[Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996]. Обусловлено это тем, что при
абдоминальном ожирении значительно чаще чем при глютеофеморальном
наблюдаются осложнения. Установлено, что осложнения при абдоминальном
ожирении наблюдаются в более молодом возрасте и при сравнительно меньшем
избытке массы тела. Как мы уже указывали, наиболее простой и достаточно
надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира -
это отношение размеров талии и бедер. При преимущественном
глютнеофеморальном распределении жира у женщин это отношение меньше 0,81,
соответственно, при абдоминальном - больше 0,81. У мужчин граница
подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.
В зависимости от того, нарастает в данный момент масса тела, остается
стабильным или снижается, оправдано подразделение ожирения на
прогрессирующее, стабильное или регрессирующее. Однако, до настоящего
времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период следует
набрать или потерять, что бы данное ожирение было отнесено к
прогрессирующему или регрессирующему. Мы полагаем, что колебания массы тела
порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если масса
тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания
отнести к прогрессирующему ожирению.
В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ожирение может быть
подразделено на осложненное или не осложненное. Напомним, что в качестве
типичных и наиболее частых осложнений ожирения можно рассматривать
гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а так же
инсулиннезависимый сахарный диабет.
Принципы профилактики ожирения
С учетом закономерностей нарастания избыточного веса можно выделить
следующие группы лиц вероятность развития ожирения у которых значимо
превосходит среднюю:
* лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес;
* женщины в период беременности и в течение 2-3 лет после родов;
* спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из армии,
лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок;
* больные, перенесшие тяжелые операции или травмы и вынужденные
длительное время проводить на постельном или ограниченном двигательном
режиме;
* люди, отказавшиеся от курения;
* люди, вынужденные длительное время принимать препараты раувольфии или
(-блокаторы;
* лица с привычно большим потреблением жира;
* лица среднего и пожилого возраста;
Как видим, в группу риска по заболеванию ожирением можно без особых
усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим, что
профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общество.
К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств, не смотря на
высокую социальную значимость проблемы ожирения и внушительные суммы
экономических потерь, связанных с этой проблемой не может похвалиться
наличием серьезной общегосударственной программы профилактики ожирения. Чаще всего дело ограничивается врачебной профилактической работой, а та, в свою
очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более
рационально питаться. Иногда советы подобного рода доходят до нас и из
средств массовой информации. Причем, как и в лечение ожирения, наряду с
советами более или менее серьезными есть и советы, научная обоснованность
которых весьма сомнительна. Более того, периодически в средствах массовой
информации в том или ином виде встречаются и пожелания прямо
противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что полный
человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает сколько
ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе представить как
полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными попытками
похудеть, воспринимают подобного рода советы.
Не лишне напомнить, что профилактика ожирения, как и профилактика любого
другого заболевания, должна строиться на точном знании причин и механизмов
его развития. В этой связи идеи, рекомендующие в качестве основ профилактики
интенсивные физические нагрузки, низкую калорийность питание и чрезвычайно
жесткое ограничение углеводов, следует признать устаревшими. Во-первых,
соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным достижениям
последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики, как более
приемлемые в плане длительной и массовой воспроизводимости, так и более Речь идет об открытом недавно явлении, суть которого заключается в
следующем. При низкой доле жира в питании масса тела остается стабильной
даже если потребление других нутриентов и прежде всего, углеводов не
лимитируется [Katan M. B. 1998]. Такой режим питания с полным на то
основанием можно было бы определить как нежирогенный. В профилактической
работе необходимо стремиться ограничить потребление жира на столько, на
сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни. Для
того чтобы уменьшить потребление жира человек должен хотя бы примерно
представлять его количество в тех или иных продуктах. Можно было бы
предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в наиболее популярных
продуктах.
Что касается двигательного режима, то и здесь обнаруживается, что
вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим нагрузкам,
совершаемым человеком. Врач в своей работе должен стремиться поддержать у
человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять. Однако
и здесь предстоит еще очень большая работа, что бы определить принципы
дозирования нагрузок и определения оптимальных режимов тренировок и
двигательных режимов для предупреждения развития ожирения в тех или иных
возрастных группах.
Несмотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее
время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы
не смогли найти сведений, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь на
собственные данные по применению диеты у больных ожирением, укажем, что
она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течение первого
месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечения
составляет 2,3-3,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря на продолжение
диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав
жестких условий монотонной диеты. Диета не приводит к формированию
навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения
рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.
Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в ходе диетотерапии
может быть обусловлено питанием с низким содержанием жиров в пище,
уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы абдоминального
жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии Заметим, что если при снижении жировой массы можно ожидать улучшения
контроля таких грозных заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный
диабет, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, то лечение ожирения
несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода лечения этих
заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть
причина названных заболеваний, то такое лечение можно с полным основанием
называть этиотропным.
Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета могут