оставаться такими же как и при неосложненном ожирении. Однако, наличие
осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно,
что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного
осложнения. Врач должен настаивать на более медленном и мягком снижении
веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собой
стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения.
Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуальных
двигательных режимов. Лечебное действие физических тренировок при
дислипидемиях, артериальной гипертензии и ИНСД хорошо известно. Однако
применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.
При сопутствующей артериальной гипертензии следует уделить определенное
внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что (-блокаторы
и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем самым замыкают
порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и к повышению
артериального давления [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995].
Отношение к этим средствам должно быть пересмотрено. Предпочтение следует
отдавать препаратам, появившимся сравнительно недавно - ингибиторам
ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам ангиотензина. У таких
больных следует с определенной осторожностью назначать биостимуляторы и
другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление.
Эта рекомендация относится и к больным, у которых ожирение осложнено
ишемической болезнью сердца.
Следует еще раз подчеркнуть, что вопрос о назначении гипотензивных
средств должен возникать только в том случае, если применение диетических
мероприятий (маложирное, разгрузочное питание с ограничением поваренной
соли) не позволяет достичь контроля артериальной гипертензии. Врач должен
настаивать на уменьшении избытка жировой массы. Он должен быть готов к
уменьшению дозы и даже к полной отмене лекарственных средств в процессе
уменьшения избыточного веса, поскольку это тоже может сопровождаться
улучшением контроля артериальной гипертензии.
При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и тяжелой
формах, когда компенсация достигается соответственно назначением сахароснижающих препаратов или инсулина, следует корректировать дозу этих
средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность тканей в
инсулине может способствовать развитию гипогликемических состояний. Мы
рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях терапевтического
или эндокринологического отделения, где можно обеспечить контроль уровня
глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина
на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть продолжено в амбулаторных
условиях. У таких пациентов следует воздержаться и от применения жестких
диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется, что
методом выбора у них могла бы стать изокалорийная диета - диета с
односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее. Нужно быть
осторожным и в рекомендации двигательных режимов у больных сахарным
диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара крови
может понижаться, что в условиях применения инсулина или сахароснижающих
средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.
В последние годы вновь повысился интерес к сахароснижающему препарату
бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований, этот
препарат специфически повышает чувствительность тканей к инсулину,
способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин не вызывает повышения
массытелаубольных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P.
H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999]. В настоящее время основным
показанием к применению метформина является сахарный диабет у пациентова с
ожирением. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения о применении этого
препарата в плане коррекции метаболических сдвигов (гиперинсулинизма и
инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к углеводам
[Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999]
При лечении ожирения, осложненного ишемической болезнью сердца весьма
желательно включать в комплекс препаратов полиненасыщеннве жирные кислоты
из-за их выраженного противосклеротического действия. Здесь так же уместны
замечания, высказанные нами в связи с артериальной гипертензией или сахарным
диабетом. Не желательны чрезмерные диетические ограничения и чрезмерные
физические нагрузки. Нам представляется не совсем уместным и применение у
таких пациентов (-блокаторов.
Психотерапия
В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе
ожирения, психотерапия, конечно же, не является ведущим методом лечения
этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов лечения у
пациента может быть выработан новый стереотип питания и новый стереотип
образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме, усилена
ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит и
закрепит эффект лечения.
Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те
или иные методы психотерапии, зачастую даже не подозревая об этом.
Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что
все те трудности, с которыми он встретится в ходе лечения, он сможет
преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее
здоровье. И от того, на сколько врачу удастся проконтролировать мысли и
чувства своего пациента, во многом зависит эффект лечения. Здесь же нам
хотелось бы рассмотреть именно методы и возможности профессиональной
психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов в лечении
больных с ожирением.
Наиболее часто врачами используется так называемая рациональная
психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного
обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в конечном
счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не потолстеть. Обычно такие
методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок ремиссии и уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D. B. Allison и M. S.
Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным на
более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни. При анализе
результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта диеты и
бихивиористической терапии.
В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач
- пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты
обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении диеты и
режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизненных
ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В этом плане демонстративны
результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы в группе
больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не
усиливая их назначением гипокалорийной диеты. Через 4 месяца наблюдения
отмечалось уменьшение массы тела в среднем на 5,2 кг, что, кстати, было
несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.
В России применение психотерапии в лечении ожирения только-только
начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь популярное
в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.
Опыт оперативного лечения ожирения
Традиционно ожирение относилось к заболеваниям терапевтическим
(эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный - диета,
лечебная физкультура, психотерапия, и так далее. Однако, видимо из-за
удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 - 30 лет
более или менее пристально изучалась и возможность хирургического лечения
ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес к хирургическим методам
лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно усилился.
Появились исследования катамнестического характера, охватывающие довольно
длительный срок наблюдения и большое число больных. К сожалению, мы не
смогли найти отечественных публикаций, посвященных оперативному лечению
ожирения. С учетом этого мы посчитали целесообразным предложить читателю
небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]
В основном оперативное лечение проводится у пациентов с выраженным
ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м2), имеющих, как правило, те или иные
метаболические осложнения.
Основные методы операции - еюноколоностомия, операция на выключение
желудка и вертикальная бандажная гастропластика (ВБГ). Последняя
осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром
45-50 мм, фиксирующемся на теле желудка. Укажем, что в последние годы
наиболее часто используется именно ВБГ.
В работе Frering V., et al. [1996] исследовались отдаленные результаты
ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных, 7 мужчин и 55
женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед операцией средний вес пациентов
составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у
больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная гипертензия в
29 случаях, гиперхолестеролэмия в 10 случаях, гипертриглицеридемия в 21
случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний
вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p<0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p<0,001)
соответственно. Из 62 пролеченных больных 8 пациентов (13%) остались