(АГ) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Достаточно информативны
следующие данные: в возрастной группе старше 50 лет у 50% больных ожирением
повышено АД, у 50% имеется клиника атеросклероза и ИБС, а у 30% признаки
ИНСД [Bray G. A., 1998]. Нередки и случаи, когда у одного пациента имеется
сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний. По данным ряда авторов,
мужчины среднего возраста с массой жира, превышающей 20% от массы тела
(норма - 12-15%), имеют риск инфаркта миокарда в 20 раз превосходящий
таковой у мужчин с нормальной массой жира [Corona Muniz I. et al., 1996,
Calle E. E. et al., 1999].
Полагают, что с ожирением связано и повышение смертности от этих
заболеваницй [Bray G. A., 1998, Calle E. E. et al, 1999]. Последнее
утверждение некоторыми авторами оспаривается. Так M. Stern [1995] пишет, что
хотя частота ожирения в США и выросла за последние 20 лет, смертность от ИБС
за тот же период не только не увеличилась, но даже уменьшилась. Собственно,
данный факт, как нам представляется, не отрицает связь между заболеваемостью
ожирением и смертностью от ИБС. Он показывает, что данная зависимость носит
более сложный характер. Действительно, заболеваемость ИБС несомненно связана
с ожирением и это подтверждается большим количеством эпидемиологических
исследований [Bray G. A., 1998], но смертность от ИБС зависит не только от
заболеваемости ИБС, но и от успехов медицины по лечению данного заболевания.
Другими словами, если бы нам удалось снизить заболеваемость ожирением и, тем
самым уменьшить заболеваемость ИБС, то смертность от ИБС, благодаря
достижениям медицины в контроле этого заболевания, снизилась бы еще больше.
Можно утверждать, что при наличии ожирения достоверно увеличивается частота развития злокачественных опухолей некоторых локализаций. Показано,
что у больных с ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки
[Chow W. H., et al., 1996], рак толстой кишки, рак легких, рак молочных
желез [Horn-Ross P. L., 1996] и опухоли женской половой сферы [Shephard R.
J., 1996]. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как,
кстати, и сами механизмы опухолевого роста. Полагают, что развитию,
например, рака толстой кишки при ожирении способствует жирная еда и
гиподинамия, а повышение частоты рака яичника или молочной железы
увеличивается в следствии нарушения обмена половых гормонов, которое может
наблюдаться при ожирении [Shephard R. J., 1996].
Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно,
что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше [Bray G.
A., 1998, Oster G, et al, 1999].
Все сказанное выше, позволяет взглянуть на ожирение как на болезнь
эволюции человека или как на болезнь современного образа жизни.
Действительно, столь высокую распространенность ожирения в популяции
экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет некоторых
особенностей современного образа жизни, существенных для развития ожирения
[Hill J. O., Peters J. C., 1998]. По аналогии с инфекционными заболеваниями
можно говорить о пандемии ожирения, выделяя в качестве пандемических
факторы, способствующие его развитию. Это прежде всего малоподвижность и
питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты ожирения
в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих факторов
[Dick A, et al. 1999, Hernandez B, et al. 1999].
Далее нам хотелось бы рассмотреть ряд вопросов, весьма существенных в
плане построения программ, направленных на уменьшение заболеваемости
ожирением. К сожалению, вопросы эти до сих пор не получили развития в
эпидемиологических исследованиях, и нам не остается ничего другого, как
анализировать их опираясь на собственный опыт.
Отношение общества к ожирению
До настоящего времени в обществе преобладает взгляд, что ожирение есть
наказанное безкультурие, наказанное обжорство, наказанная лень, и что
лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от этого
заболевания. На основание этого отношение к больным ожирением на бытовом
уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно указать и на
случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, встречаются с
большими трудностями при попытках устроиться на работу или при попытках
устроить свою личную жизнь. Во многих странах стоимость медицинской
страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выраженности
избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что вероятность
наступления страховых случаев у тучных действительно значимо выше чем у
людей с нормальным весом, но с точки зрения общественной марали это не
обоснованно. Действительно, если общество заставляет тучных больше страдать
и больше платить, то, будь оно гуманным, оно постаралось бы, задействуя
социальные механизмы, сделать так, чтобы люди реже болели ожирением. Другими
словами, общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные
люди это больные люди и причина их заболевания скорее всего не в безудержном
пристрастии к еде а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к
избыточному накоплению жира в жировой ткани.
Соответственно, общество еще далеко и от осознания необходимости
построения и реализации программ, направленных на профилактику ожирения.
Безусловно, такая программа, вещь очень дорогостоящая, но и проблема
ожирения, как мы уже выше отмечали, тоже стоит больших денег. Нужно
рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить деньги на
создание программ профилактики таких заболеваний, как гипертоническая
болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.
Но, укажем, что патогенез этих заболеваний очень тесно переплетается с
патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообразным
уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как неотъемлемую
часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД.
Отношение врачей к ожирению
Очень многие врачи не считают ожирение серьезным заболеванием и не
включают в свои задачи проведение мер, направленных на профилактику и
лечение ожирения. Довольно часто врачи не осознают причинной связи
существующей между ожирением с одной стороны и гипертонической болезнью, ИБС
и ИНСД с другой. Проводя лечение этих заболеваний, врачи не настаивают на
коррекции избыточнгой массы тела, хотя это, как известно, является мощным фактором улучшения контроля заболеваний, причинно связанных с ожирением
[Bray G. A., 1998, ].
Врачами не до конца осознается, что ведущим методом лечения ожирения
являются сочетание диеты и физических нагрузок. И диета и физические
нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго индивидуальном
дозировании. Но часто, когда врач высказывает пожелание похудеть, он не
вносит конкретных рекомендаций, оставляя пожелание похудеть не более чем
пожеланием.
Нам представляется, что такое положение обусловлено тем, что для
большинства практических врачей в силу их образования, ожирение
воспринимается скорее как плод человеческой распущенности и лени, чем
конкретное заболевание обмена веществ.
Отношение пациентов к ожирению
Ожирение нельзя вылечить без ведома больного. Ожирение нельзя вылечить
без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом. А
если так, то для достижения хорошего эффекта просто необходимо, что бы наши
пациенты правильно понимали нас. А как проблему избыточного веса понимают
сами пациенты?
Согласно нашей оценке в отзывах больных чаще всего присутствуют следующие
характеристики проблемы:
Похудеть мешает отсутствие силы воли. Во всяком случае, силы воли, как
полагают сами больные, недостаточно что бы сдержать аппетит и есть только
то, что предписывает диета и только в то время, когда она это предписывает.
Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. Сверхценностью
чрезмерного аппетита в развитии ожирения определяется и высокая популярность
"кодирования" и подобных ему методов, направляемых на уменьшение желания
есть.
Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности
организма". Отсюда поиск конкретных лекарств от "нарушения обмена веществ" и
препаратов, на которых написано, что они очищают организм от "шлаков".
Вообще, следует отметить, что больные ожирением очень доверчивы и охотно
соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для
лечения избыточного веса.
Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от их
тучных родителей, и в силу этого является по сути неизбежным. Отсюда, как
они полагают, любое лечение бессмысленно. Ошибочность данной точки зрения
очевидна. По наследству передается не само ожирение, а лишь склонность к
полноте, то есть более высокая, чем в среднем, способность набирать лишние
килограммы.
У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой
связи рекомендации врача часто приближаются по ценности к представлениям,
почерпнутым из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом
представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения
разного рода целителей.
В представлениях многих пациентов снижено значение такого традиционного и
по сути единственного самодостаточного метода лечения, как диета.
Представления о диете у большинства пациентов носят характер неизбежного
самоистязания. Их часто пугает сам термин "диета"! Пациенты очень охотно
соглашаются с тем, что диеты бесполезны и, что даже если в результате