ожирении, связанном с некоторыми эндокринными болезнями и поражением
центральной нервной системы. Действительно, не вызывает сомнения, что,
например, при гипотиреозе ожирение развивается вторично, ввиду недостатка
продукции тиреоидных гормонов и отмечающегося, в силу этого, торможения
процессов липолиза. Нарастание избыточной массы тела при инсуломе очевидно
связано с угнетением липолиза на фоне гиперинсулинизма и, возможно с
нарушением пищевого поведения и гиперфагией, которая очень характерна для
гиперинсулинизма, наблюдаемого при инсуломе. Гиперфагией может быть
обусловлено и ожирение, развивающееся при органическом поражении некоторых
зон головного мозга, ведающих пищевым поведением (церебральное ожирение). И
так далее.
В остальных же 95-97 случаях из ста, когда ожирение развивается первично,
и, в силу этого, не связано с какой либо конкретной причиной, механизм его
развития до конца не ясен. И, полагаем, нет нужды уточнять, что именно
отсутствие точных научных представлений о механизмах нарастания избыточной
жировой массы и создает ту неудовлетворительную ситуацию, которая
складывается сейчас в лечение ожирения.
Для объяснения природы заболевания было предложено довольно большое
количество гипотез, многие из которых не утратили своей актуальности до
настоящего времени, обсуждение же других может представлять интерес лишь в
историческом аспекте.
Вообще, история развития наших представлений об этиологии и патогенезе
ожирения отражает ту интересную ситуацию, когда гипотезы, казалось бы,
очевидные с самого начала, в дальнейшем при появлении новых данных уже
переставали нас устраивать. Истина, как бы, ускользала от нас, объяснения
становились все более замысловатыми, возникало ощущение, что дело это далеко
не такое простое и мы бросались в другую крайность. Возникали гипотезы об
ожирении, как о сложном полиэтиологическом и полипатогенетическом
заболевании, которые тут же вступали в противоречие с тем очевидным фактом,
что в основе заболевания лежит в общем то абсолютно физиологическое явление,
а именно способность жировой ткани накапливать жир.
Так, например, очень логичной выглядела схема развития заболевания,
ставящая во главу угла энергетический дисбаланс. Согласно этой гипотезе,
ожирение развивается при преобладании энергии потребления над энергией
расхода. Данная ситуация может развиваться как при избыточном потреблении
пищи, так и при малоподвижности (переход на более спокойную работу,
прекращение занятий спортом и т.д.). Логичным подтверждением этой схемы
являются общеизвестные факты - при увеличении потребления пищи масса тела
человека чаще всего нарастает, а при отказе от пищи снижается. При
уменьшении двигательной активности масса тела может увеличиваться, а при
интенсивных тренировках снижаться. И в плане доказательства соответствия
данной гипотезы истине нас должны интересовать два глобальных вопроса, а
именно, свойственно ли чрезмерное потребление энергии хотя бы большинству
больных ожирением, и действительно ли расход энергии у полных людей значимо
ниже такового у худых. Мы могли бы непосредственно перейти к анализу этих
вопросов, однако нам показалось целесообразным привести здесь небольшой
обзор, посвященный регуляции пищевого поведения и потребления энергии. Дело
в том, что в более ранних монографиях, посвященных ожирению, сам факт
чрезмерного потребления энергии полными людьми ни у кого не вызывал
сомнения. И повествование начиналось сразу с рассмотрения регуляции пищевого
поведения. Именно в регуляции авторы искали поломки ведущие далее к развитию
ожирения. Нам всегда представлялось сомнительным, что в основе болезни,
которая встречается практически у каждого второго взрослого человека, лежит
какая то сложная изолированная поломка, проявляющаяся только тем, что люди
становятся более склонными к еде.
Регуляция потребления энергии
Напомню, что элементарное пищевое поведение управляется ядрами
вентромедиального и латерального гипоталамуса. При разрушении
вентромедиальных ядер экспериментальное животное испытывает постоянную
гиперфагию, потребление пищи увеличивается и вес быстро нарастает. При
стимуляции же этих ядер потребление пищи сокращается, что при повторяющихся
воздействиях может привести к уменьшению жировой массы. Латеральная область
- при ее стимуляции у животных возникают импульсы на потребление пищи, а при
разрушении, наоборот, потребление пищи сокращается [Ян Татонь, 1985].
В целом схема регуляции пищевого поведения на уровне гипоталамических
ядер осуществляется следующим образом.
В состоянии сытости вентромедиальные ядра активны и осуществляют
сдерживающую импульсацию на латеральную область гипоталамуса - пищевое
поведение угнетено. При голоде, а так же на фоне инъекции инсулина
сдерживающая импульсация из вентромедиального ядра прекращается, латеральная
область становится активной и потребление пищи стимулируется. Передача
сдерживающих импульсов из вентромедиального гипоталамуса в латеральную
область осуществляется по нервным путям. При нарушении целостности этих
путей в эксперименте пищевое поведение усиливается - развивается гиперфагия.
Полагают, что клетки вентромедиальных ядер непосредственно реагируют на
уровень глюкозы в крови и если этот уровень достаточен, то тормозящее
влияние на латеральную область присутствует. Если уровень глюкозы снижается,
что бывает при голодании, или при инъекции инсулина, то тормозящее влияние
снимается, латеральная область активируется и возникает пищевое поведение.
Транспорт глюкозы в нервные клетки вентромедиальных ядер гипоталамуса
является инсулинзависимым. Другими словами, на уровне вентромедиальных ядер
оценивается не столько концентрация глюкозы в крови, сколько ее
метаболическая доступность [King B. M. et al., 1996].
В регуляции пищевого поведения кроме гипоталамических ядер участвуют и
другие отделы центральной нервной системы. Практически во всех вышележащих
отделах среднего мозга, а так же в коре обнаружены зоны, при разрушении или
при стимуляции которых возникают изменения пищевого поведения [King BM et
al., 1996; Vander Tuig J.G., Beneke W. M., 1996]. Сказанное позволяет
заключить, что пищевой центр, как таковой, это совокупность ядер,
расположенных на разных уровнях центральной нервной системы. Пищевой центр
очень тонко и сложно реагирует изменениями пищевого поведения на те или иные
изменения внешней и внутренней среды. В результате пищевые стимулы
приобретая сложную эмоциональную окраску, возникают как в условиях дефицита
метаболитов, так и в условиях, вроде бы не связанных с необходимостью есть,
например, при волнениях, при виде пищевых деликатесов или при виде богато
сервированного обеденного стола и т. д..
В ряде случаев при опухолевых процессах в центральной нервной системе, а
так же при некоторых других поражениях головного мозга у больных развивается
ожирение, связанное с патологической гиперфагией, что может говорить о
заинтересованности тех или иных структур пищевого центра. Это так называемое
церебральное ожирение. Его представленность в общей структуре заболеваемости
ожирением не больше 0,1%. В остальных же случаях связывать развитие ожирения
с поломками пищевого центра не представляется возможным.
Для полноты картины укажем, что участие центральной нервной системы в
развитии ожирения может не исчерпываться только влиянием нервных структур на
пищевое поведение. Доказано, что ядра вентромедиального гипоталамуса
участвуют и в регуляции термогенеза, или, говоря шире, в регуляции расхода
энергии. Это участие доказывается и экспериментами, когда после разрушения
ядер гипоталамуса масса тела экспериментальных животных нарастала даже в том
случае, если они содержались на рационах со сниженной калорийностью, а
применение диеты с низким содержанием белка, которая сама по себе
стимулирует термогенез, сдерживало нарастание веса у этих животных [Vander
Tuig J. G., Beneke W. M. 1996].
Далеко не до конца исследован вопрос о гуморальной регуляции пищевого
поведения. В последние два десятилетия появились исследования, показывающие
роль тех или иных нейропетидов и медиаторов нервной системы в регуляции
потребления пищи. Так, в частности установлено, что при повышении активности
катехоламинов в центральной нервной системе пищевое поведение снижается. На
этом принципе построено применение анорексигенных препаратов, агонистов
катехоламинов - амфепромона, фентермина, мазендола и других [Vander Tuig J.
G., Beneke W. M. 1996].
Исследована и роль другого нейротрансмиттера - серотонина. Показано, что
при повышение его уровня в гипоталамических структурах возникает чувство сытости и пищевое поведение снижается, а при уменьшении - наоборот
повышается. Установлено, что наиболее отчетливо повышение уровня серотонина
наблюдается после употребления пищи богатой углеводами или белками и связано
это с особенностями обмена и прохождения через гематоэнцефалический барьер
предшественника серотонина аминокислоты триптофана [Campbell D.B., 1991].
С влиянием серотонина на пищевое поведение связан аноректический эффект
некоторых препаратов, агонистов серотонина - фенфлюрамина, дексфенфлюрамина
и флувоксетина, усиливающих обратных захват этого амина в синаптической щели
и уменьшающих его разрушение моноаминоаксидазой. Интересно, что
первоначально эти препараты разрабатывались и предлагались как
антидепрессанты, а флувоксетин (прозак - Эли-Лили США), как антидепрессант