Паховые грыжи составляют 80% от всех грыж живота и встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3%-1,5% женщин. В России производится до 200 000 операций в год, в Англии – более 80 000, в США более 500 000, в Европе около 1000 000. Частота возникновения грыж имеет стабильный характер, поэтому количество операций остается постоянным. В хирургических отделениях от 4 до 6% операций производят по поводу паховых грыж. Грыжесечение является третьей по частоте операцией после холецистэктомии и аппендэктомии. Кроме снижения трудоспособности, ограничений физической нагрузки, бытовых неудобств, больному с грыжей грозит ущемление, при котором некроз органа в грыжевом мешке может привести к летальному исходу.
Основную роль в образовании грыж играет врожденная недостаточность соединительной ткани, предуготованный грыжевой мешок и постоянное повышение внутрибрюшного давления, связанное с хроническим бронхитом, задержкой мочеиспускания, асцитом. Влияет ослабление тканей в пожилом и старческом возрасте, отсутствие физической нагрузки. Грыжа может возникнуть постепенно вначале как канальная, а затем, увеличиваясь в размерах, спускается в мошонку. При наличии частично незаращенного влагалищного отростка грыжа может быстро приобретать характер пахово-мошоночной.
Возникновение грыжи сопровождается появлением болевых ощущений в паховой области, которые могут усиливаться при физической нагрузке и становиться непереносимыми при ущемлении органа в мешке. Болевые ощущения сильнее на ранних стадиях формирования грыжи, при больших грыжах они ослабевают. Вначале содержимое легко вправляется в брюшную полость в положении лежа. После перенесенных ущемлений грыжа может стать невправимой. Если в грыжевом мешке фиксируется сигмовидная кишка, могут возникать запоры, которые симулируют опухоль толстой кишки.
Техника хирургических операций.
Инструментарий:
-скальпели
-ножницы
-желобоватый зонд
-тупые и острые крючки
-пинцеты
-иглодержатели с набором хирургических игл
-кровоостанавливающие зажимы
-шовный материал
-марлевые салфетки, шарики, тупферы.
В результате операции укрепляют переднюю стенку пахового канала.
Проводят косой разрез длиной 10-12см на 1-2см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассекают кожу, подкожножировую клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по всей длине раны. Края разрезанного апоневроза захватывают зажимами. Нижний лоскут апоневроза отслаивают от подлежащих тканей с помощью тупфера до тех пор, пока в ране не будут хорошо видны плотные блестящие волокна паховой связки. Приступают к пластике пахового канала. Нижние края внутренней косой мышцы вместе с поперечной мышцей, лежащей глубже, узловыми швами подшивают к паховой связке поверх семенного канатика (у женщин – поверх круглой связки матки). Затем верхний листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловыми швами также к паховой связке. После этого поверх глубоких швов накладывают нижний листок апоневроза, края которого пришивают узловыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы. Тем самым создается дубликатура из апоневроза.
На жировую клетчатку накладывают узловые швы. Кожную рану зашивают узловыми швами наглухо.
Ошибки и осложнения при грыжесечении:
При любой хирургической операции возможны ошибки и осложнения, не является грыжесечение, при котором они встречаются достаточно часто, в результате слабой практической подготовки, технических погрешностей, сложных (рецидивных) или редких анатомических вариантов пахового канала. Ошибки возможны во время хирургического вмешательства, последствия проявляютсяв послеоперационном периоде и даже в отдаленные сроки.
Интрооперационные осложнения:
1.Хирург не находит грыжевого мешка – происходит в результате
неправильной ориентации в операционном поле. Хирург принимает
плотную фасцию Томсона за апоневроз наружной косой мышцы живота и
после ее разреза не обнаруживает семенной канатик и грыжевой мешок.
Грыжу больной находит у себя вскоре после операции.
2.Повреждение элементов семенного канатика – при выделении
грыжевого мешка повреждается семевыносящих протоков (пересекается
или перевязывается), что приводит к атрофии яичка. Возможно также
повреждение сосудов яичка: артерии и вен с последующим нарушением его
функции. Выделение огромного грыжевого мешка приводит, как правило, к
повреждению кровеносных и лимфатических сосудов с послеоперационным
развитием отека семенного канатика, яичка и мошонки, и нарушением его
функции.
3.Повреждение органов брюшной полости – как правило, наблюдается
ранение мочевого пузыря при выделении мешка прямой грыжи или
прошивание его при наложении слишком глубоких швов на внутреннюю и
поперечные мышцы живота.
4.Сдавление семенного канатика при формировании глубокого
отверстия пахового канала – встречается при задней пластике, если
формируется узкое отверстие, а при передней – при узком наружном
отверстии. В после операционном периоде возникает отек мошонки, боли,
нарушение функции яичка. При ущемлении канатика в глубоком отверстии
в результате нарушения кровообращения возникает некроз яичка, которое
приходится удалять.
5.Пересечение семевыносящего протока – редкое осложнение встречается
при выделении врожденного грыжевого мешка от элементов семенного
канатика и иссечение мышцы, поднимающей яичко.
6.Фиксация кишки к культе грыжевого мешка – при обработке шейки
грыжевого мешка известны случаи захвата в шов стенки тонкой или
толстой кишки с последующим развитием перитонита или нагноением
операционной раны.
7.Повреждение подвздошной артерии – возможно при передней и задней
пластике при наложении швов на паховую или Куперову связку.
8.Послеоперационные кровотечения – возникают, если во время операции
не был проведен тщательный гемостаз. Кровотечение может возникнуть из
артерий и вен семенного канатика, из сосудов после иссечения мышцы,
поднимающей яичко, при повреждении нижней эпигастральной артерии
или ее веточек при рассечении поперечной фасции. В послеоперационном
периоде нарастает гематома в области раны, появляются боли, отек тканей.
Чаще приходится прибегать к ревизии раны и остановке кровотечения.
9.Захват в шов илиоигвинального и генетофеморального нерва –
приводит к болям в области раны после операции. Нервы хорошо видны в
ране после рассечения апоневроза наружной косой мышцы на поверхности
внутренней косой мышцы. Их необходимо осторожно выделить, взять на
держалку и отвести в сторону.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является нагноение операционной раны, гематома, невралгия, атрофия яичка. Опасность представляют более глубокие и обширные гнойные осложнения. Редко встречаются глубокие подапоневротические нагноения, требующие опорожнения и дренирования раны, с последующим длительным стационарным лечением. Подобные осложнения приводят, как правило, к рецидиву грыжи. Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении асептики и антисептики, нежном обращении с тканями во время вмешательства. Особенно опасны нагноения раны в случае применения синтетических материалов с образованием инфильтрата, гнойных полостей и свищей. Как правило, такое осложнение требует удаления сетки и ведение раны по правилам гнойной хирургии. Рецидив грыжи неминуем в данной ситуации.
Литература: Ю.А.Нестеренко Р.М.Газиев «Паховые грыжи
реконструкция задней стенки пахового канала»
Ю.М.Лопухин М.Н.Молоденков «Практикум по оперативной хирургии»
Реферат
Паховые грыжи
«Техника хирургической операции»
«Ошибки и осложнения»
Кемерово 2009г.