Артериальная гипертензия 4

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм. Hg и выше и/или диастолическое АД 90 мм. Hg и выше.

Клинико-лабораторные симптомы артериальной гипертензии:

1. Общие – утомляемость, головная боль, снижение памяти, ухудшение зрения, носовые кровотечения, кардиалгии

2. Сердечно-сосудистая система

o Гипертрофия левого желудочка

- Приподнимающий верхушечный толчок

- ЭКГ, эхокардиография, Rg

o Напряженный пульс (Pulsus durus)

o Акцент II тона на аорте

NB! Решающий диагностический симптом измерение АД

Артериальная гипертензия

Вторичная

Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная, идиопатическая артериальная гипертензия) - генетически детерминированное заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия, приводящая со временем (10-20 лет) к необратимым поражением внутренних органов: сердца (ГЛЖ, сердечная недостаточность, ИБС), мозга (гипертензивная энцефалопатия, инсульт), глаз (гипертоническая ретинопатия), почек (гипертонический нефросклероз).

Патогенез гипертонической болезни:

Внешние и внутренние факторы возникновения ГБ:

1. Генетические факторы

2. Стресс

3. Избыточное потребление соли

4. Ожирение

5. Избыточное потребление алкоголя

6. Курение

Классификация артериальной гипертензии (ВОЗ, Международное общество гипертензии, 1999):

Категория	Систолическое АД (мм Hg)	Диастолическое АД (мм Hg)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
I степень (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень (выраженная)	³180	³110

1. Изолированная систолическая гипертензия

a. Систолическое АД > 140 мм Hg

b. Диастолическое АД < 90 мм Hg

2. Злокачественная артериальная гипертензия

3. Прогрессирующее поражение органов-мишеней при диастолическом АД > 120 мм Hg, резистентном к гипотензивной терапии

4. Гипертензивный криз – состояние внезапного индивидуально значимого повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением имевшейся ранее вегетативной, церебральной или кардиальной симптоматики

Факторы риска	Поражение «органов-мишеней» (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные· Мужчины>55 лет· Женщины>65 лет· Курение· Холестерин>6,5 ммоль/л· Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин<65 лет, у мужчин <55 лет)· Сахарный диабетДополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:· Снижение холестерина ЛПВП· Повышение холестерина ЛПНП· Микроальбуминурия при диабете· Нарушение толерантности к глюкозе · Ожирение· Малоподвижный образ жизни· Повышение фибриногена· Социально-экономическая группа риска	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография)Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/длУльтразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшкиГенерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯИшемический инсультГеморрагический инсультТранзиторная ишемическая атакаЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦАИнфаркт миокардаСтенокардияКоронарная реваскульляризацияЗастойная сердечная недостаточностьЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕКДиабетическая нефропатияПочечная недостаточность (креатининемия>2,0 мг/дл)СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯРасслаивающая аневризма аортыСимптоматическое поражение периферических артерийГИПЕТРОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОЛПАТИЯГеморрагии или экссудатыОтек соска зрительного нерва

Классификация гипертонической болезни (ВОЗ, 1962):

I стадия – повышение АД > 160/95 мм Hg без органических изменений со стороны органов-мишеней

II стадия – повышение АД > 160/95 мм Hg в сочетании с изменениями органов-мишеней без нарушения их функции

III стадия - повышение АД в сочетании с изменениями органов-мишеней с нарушением их функции

Измерение АД:

1. Измерение АД на приеме врача

2. Самоконтроль АД в домашних условиях

3. Амбулаторное мониторирование АД (24-48часов)

Условия и правила измерения АД:

Пациент:

1. 5 мин покой

2. за 30 мин до измерения

a. Не курить

b. Не употреблять кофе, чай, алкоголь

c. Избегать физической нагрузки

d. Опорожнить мочевой пузырь

3. Сидячее положение

a. Ноги не должны быть скрещены

b. Спина опирается на спинку стула

c. Плечо находится на уровне сердца

4. Прибор для измерения АД:

5. Анероидный манометр, калибруемый каждые 6 мес

6. Манжета охватывает не менее 2/3 плеча

7. Нижний край манжеты на 2 см выше локтевого сгиба

8. Техника измерения

9. Давление в манжете выше на 20 мм систолического по пульсу

10. 2 измерения на каждой руке

11. Скорость понижения P в манжете 2 мм/с

12. I и V фазы тонов Короткова

Показания к проведению СМАД:

• Выраженные различия АД при офисных измерениях в течение одного или нескольких визитов;

• Артериальная гипертензия при офисных или домашних измерениях при отсутствии изменений со стороны органов-мишеней;

• Неустойчивый характер гипертензии с эпизодами низкого АД (ортостатическая гипотензия)

• Контроль антигипертензивной терапии, резистентная АГ

• Утренняя гипертензия

Средние нормы АД при СМАД:

1. Среднесуточное АД <135/85 мм Hg

2. Среднедневное АД <140/90 мм Hg

3. Средненочное АД <120/80 мм Hg

Оценка данных СМАД:

• Суточный индекс = (САДд – САДн)/САДд х 100%

• «Dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ = 10-20%

• «Non-dipper» - СИ < 10%

• «Out-dipper» - СИ > 22%

• «Night-peaker» - СИ имеет отрицательные значения, т.к. показатели АД в ночное время превышают таковые днем

Алгоритм ведения больного с впервые выявленной АГ:

Поражение органов-мишеней при гипертонической болезни:

Гипертоническая болезнь сердца («Гипертоническое сердце):

Гипертоническая болезнь сердца («Гипертоническое сердце) - комплекс морфологических и функциональных изменений сердца у больных с гипертонической болезнью (Е. Д. Фролих, 1987).

I стадия – Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии

II стадия – Увеличение (дилатация) левого предсердия

• Эхокардиография

• ЭКГ

III стадия – Гипертрофия левого желудочка

• Эхокардиография

• ЭКГ

• Рентгенография

• Пальпация

IV стадия – Хроническая сердечная недостаточность. Присоединение ИБС

• Эхокардиография (Систолическая дисфункция миокарда ЛЖ)

• ЭКГ (ИБС)

• Клиника (СН)

Гипертоническая ретинопатия (Классификация Кейта-Вагнера):

Норма: артерии сетчатки слегка извиты и проходят над венами, не сдавливая их; соотношение ширина артерий и вен (А:В) составляет 3:1

I стадия: Повышенная извитость артерий и их небольшое сужение (А:В = 1:2)

II стадия: Более выраженное сужение артерий в сочетании со сдавлением венул в артериовенозных перекрестах (А:В = 1:3)

III стадия: -’’- + кровоизлияния и/или экссудаты. (А:В = 1:4)

IV стадия: -’’- + отек диска зрительного нерва, нарушения зрения