Омская государственная медицинская академия
Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии
Зав. кафедрой – проф. Лысов А.В.
Ассистент – Иванова О.Г
История болезни
А-ва Рафаэля (13 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
1.ФИО: А-ов Рафаэль
2.Дата поступления в клинику: 08.11.2002
3.Возраст: 13 лет(26.10.89 г)
4.Пол: мужской
5.Родители
Мать сведений нет, находится в розыске
Отец сведений нет
Опекун: родная тетя
6. Место жительства: г.Омск,
7.Диагноз при поступлении в клинику:
Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.
8.Клинический диагноз:
Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.
9.Осложнения основного диагноза: отсутствуют
10. Сопутствующие заболевания:
Слабость, утомляемость, недомогание.
Жалобы на момент осмотра
Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.
Эпидемиологический анамнез
Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциального поведения.
После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечиться желает.
Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.
Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук симметричный, легочный.
Нижние границы легких
| Слева | Справа | |
| Средне-ключичная линия | VI ребро | |
| Средняя подмышечная линия | VШ ребро | VII ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Исследованиенервнойсистемы.
Больной легко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без задержек. Сон обычный.
Общий анализ крови (19.11.2002)
Гемоглобин................ 119 г/л
Эритроциты... 4,0∙1012/л
Лейкоциты.... ........... 7,2∙109/л
Абсолютное число лимфоцитов 1368 в 1 мкл
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците – 29 ПГ
СОЭ.......... ........... 9 мм/ч
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | |||
| Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | ||||
| Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
| Найдено при исследовании | 4 | 66 | 19 | 11 | |||
Общий анализ мочи (19.01.2003)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1020
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Билирубин - отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки единичные в поле зрения
Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения
Слизь ++ в поле зрения
Кровь на маркеры гепатитов В и С (20.11.2002)
Маркеры гепатитов не обнаружены
20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)
Промывные воды желудка на кислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – не обнаружены
22.11.2002 (25.11.2002)
Моча на кислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – не обнаружены
Биохимический анализ крови (20.01.2003)
Билирубин общий 7,9 мкмоль/л
прямой 0,8 мкмоль/л
непрямой 7,1 мкмоль/л
АлАТ 16,4 У/л
АсАТ 29,8 У/л
Общий белок 67,2 г/л
Альбумин 46 г/л
Глобулины 31 %
Тимоловая проба 1,0 Ед
Сулемовая проба 2,1 мл
Формоловая отрицательная
Кадмиевая отрицательная
Триглицериды 0,54 ммоль/л
Сиаловая кислота 0,15 оп.ед.
Холестерин 2,7 ммоль/л
Сахар крови 4,1 ммоль/л
ß-липопротеиды 4,2 ммоль/л
09.12.2002 Рентгенограмма органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции патологии со стороны костно-суставной системы и мягких тканей не выявлено. Положение и форма диафрагмы обычное. Легочные поля симметричные. В правом легком патологических очагов не выявлено, легочный рисунок сохранен. В левом легком в проекции верхнего легочного поля в корневой зоне определяется единичный очаг средней интенсивности затемнения, гомогенный, округлой формы, размером 6 мм, связанный «дорожкой» с корнем легкого. Легочный рисунок слева так же сохранен, вокруг очага не изменен.
Корни легкого в обычном положении, несколько расширены, структура однородная, правильной формы, контуры нечеткие. Тень увеличенных лимфоузлов отсутствует.
Смещения органов средостения нет. Форма и размеры сердца не изменены.
ЭКГ (6.12.2002)
ЭОС не отклонена. Синусовый ритм с частотой 71-79 в минуту. Патологических нагрузок не выявлено.
Консультация окулиста (19.11.2002)
Глазной патологии не выявлено
Невропатолог (27.11.2002)
Жалоб нет. Неврологической патологии не выявлено.
Стоматолог (13.11.2003)
Зубы санированы.
Диагноз: Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадию инфильтрации» говорят такие данные, как:
· возможность контакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лиц с асоциальным поведением;
· жалобы на слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;
· данные объективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области;
· положительная реакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;
· данные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;
Общие принципы лечения туберкулеза
Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы. К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эффективности.