РАК ЖЕЛУДКА, РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Москва
1999
РАК ЖЕЛУДКА
Клинико-гистологические соответствия:
Рак интестинального типа (гистологически):
Факторы риска:
· мужской пол
· возраст старше 60 лет
· хронические заболевания гастродуодунального отдела ЖКТ:
· хронический атрофический гастрит,
· в т.ч. после резекции желудка
· полипы и полипоз желудка
· язвенная болезнь желудка
· пернициозная анемия
· болезнь Менетрие
· особенности пищевого поведения
· пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
· гиповитаминоз
· регион проживания - эндемики по Mg, Se.
Рак диффузного типа (гистологически)
Факторы риска
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст 30 - 40 лет
· наследственная предрасположенность
· (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
· желудка)
· группа крови А(II) - HLA DR4, DR34
· характер питания роли не играет
Клиническая картина рака желудка:
Ранний рак - синдром малых признаков (Савицкий А.И., 1947)
- немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
- депрессивно-ипохондричный синдром
- гипо- и анорексия
- желудочный дискомфорт после приема пищи - ощущение переполнения желудка, распирания газами, болезненность в эпигастрии
- “беспричинное” снижение массы тела
Развитая форма рака (типичные формы)- в отличие от симптоматики хронических заболеваний ЖКТ помимо симптомов анемизации, астенизации, диспепсии имеется достаточно специфичный по проявлениям болевой синдром:
- постоянная, тупая, стойкая, не связана с приемом пищи, возникает без видимой причины
- локализуется в эпигастрии, разлитая
- постепенно, в течение недель-месяцев нарастает боль вплоть до нестерпимой, не купируемой обычными анальгетиками.
При особенностях локализации в желудке:
кардия: преобладает дисфагия - потребность запивать пищу водой сменяется необходимостью принимать лишь мягкую, а затем и жидкую пищу
дно: длительное время бессимптомно - при распаде - клиника внутреннего кровотечения
привратник: очень быстро развивается чувство тяжести, отрыжка с кислым/тухлым запахом, рвота пищей, съеденной накануне.
Диагностика
Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь, ренгенография желудка или гастродуоденоскопия
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 20-30 %.
Лабораторное обследование
Кровь: анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Желудочный сок: гипо- и вплоть до ахилии.
Кал: скрытая кровь
Инструментальные методы
Рентгенография желудка: дефект наполнения, деформация контуров, изменение рельефа слизистой.
ЭГДС и прицельная биопсия:
макроскопически - полиповидный, бляшковидный и изъязвленный (при раннем раке); грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный (при развитом раке).
микроскопически - аденокарцинома, недифференцированный, плоскоклеточный, аденоканкроид, неклассифицируемый.
Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- IIIa стадии)
резекция желудка, гастрэктомия (“выбор метода операции определяется локализацией и личными склонностями хирурга” - Напалков Н.П., 1989)
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субхективных расстройств.
Химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Рак ободочной кишки
Факторы риска:
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст старше 50 лет ( по др. авторам - 70 лет)
· хронические заболевания кишечника:
· полипы и полипоз ободочной кишки
· неспецифический язвенный колит
· болезнь Крона с поражением толстой кишки
· дивертикулез ободочной кишки
· функциональная кишечная диспепсия
· особенности пищевого поведения
· пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
· недостаток пищевых волокон
· наследственная предрасположенность
· (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
· толстой кишки)
· материальное благополучие
· регион проживания - городская популяция развитых страны
Клиническая картина рака ободочной кишки:
основные формы при любой локализации включают синдромы:
токсико-анемический, энтероколитический, диспепчисеский, обтурационный, псевдовоспалительный, опухолевый.
Рак правой половины- доминируют болевой. анемический и энтероколитический синдром.
- боль без четкой локализации, разлитая по правой половине, тупая, ноющая, неинтенсивная, постоянная
- немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
- депрессивно-ипохондричный синдром
- гипо- и анорексия
- “беспричинное” снижение массы тела
Рак левой половины (типичные формы)- преобладают симптомы обтурации:
- чувство неполного опорожнения после дефекации
- вздутие и урчание в кишечнике
- чередование запоров с поносами / периодическая задержка стула и газов, вздутие живота
- макроскопически примесь крови и слизи - в 30 -40 %
Диагностика
Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь(бензидиновая проба, гемоккульт-тест)
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 70-80 %.
Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости
Аускультация - шум плеска, усиленный кишечный шум
Пальцевое обследование прямой кишки
Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Кал: скрытая кровь
Инструментальные методы
Ирригоскопия - двойной контраст в 5 положениях, при необходимости - еще2 положения: краевой или плоский дефект наполнения, сужение просвета, изменение рельефа слизистой, исчезновение перистальтики.
Ректороманоскопия с биопсией: рак сигмовидной кишки - грибовидный, изъязвленный.
Фиброколоноскопия и прицельная биопсия:
макроскопически - грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный
микроскопически - аденокарцинома, солидный, слизистый
Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- III стадии)
правосторонняя гемиколонэктомия, в т.ч. расширенная
резекция поперечной ободочной кишки
левосторонняя гемиколонэктомия
операция Гартмана
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субъективных расстройств
формирование обходных аанстомозов
наложение разгрузочных толстокишечных свищей
Комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Саркомы мягких тканей
Факторы риска : - изучены недостаточно
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст старше моложе 30 лет и в возрасте 40-60 лет
· контакт с винилхлоридом
· травмы и операции
Клиническая картина рака ободочной кишки
Ранние формы рака-
- постепенно увеличивающееся опухолевидное образование с ограничением подвижности
- возникновение припухлости спустя 2-3 нед - 2-3 года от травмы или вблизи от операционного рубца
Запущенные формы рака-
- болевой синдром - как при других злокачественных новообразованиях
- изъявления
- венозный застой в области пораженной конечности
Диагностика
Преклиническая диагностика
Не выработана из-за редкости каждой отдельной нозоформы и суммарно - всех сарком мягких тканей.
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно безболезненый узел от 2-3 до 25 см в диаметре, с четкими (при поверхностном расположении и наличии ложной капсулы) контурами, малоподвижный
кожа над узлом внешне не изменена, но более горячая на ощупь; при выраженном росте - сеть застойных вен;
при рабдомиомах и ангиосаркомах - изъязвление
Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Инструментальные методы
Обзорная и прицельная рентгенография: тень + очаги краевой деструкции кости + кальцификаты
УЗИ и прицельная тонкоигольная пункционная биопсия: фибро- и липосаркома,миосаркома, ангио- и лимфангиосаркомы, злокачествеая мезотелиома
Трепанобиопсия
Инцизионная биопсия
Ангиография: зоны гиперваскуляризации
Флебография: прорастание магистральных вен при локализации в бедренном треугольнике, подключичной и подмышечной областях.
Лечение
Радикальное
оперативное - широкое иссечение новообразования в целостном мышечно - фасциальном футляре в пределах анатомической зоны прикрепления пораженной мышцы.
Ампутация и экзартикуляция - при прорастании вмагистральные сосуды, крупные нервные стволы
Широко используются комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная адъювантная химиотерапия и рентгенотерапия.
Использованная литература:
Трапезников Н.Н, Шайн А.А. / Онкология //М.: Медицина, 1992, С.232-371
Общая онкология: Руководство для врачей, под ред. Н.П. Напалкова // Л.: Медицина, 1989, С.531-546
Гиатышак А.И. / Общая клиническая онкология // Львов, Выща школа, 1988, 238с.
В.Х. Василенко, С.И.Рапопорт, М.М. Сальман / Опухоли желука: клиника и диагностика // М.: Медицина, 1989, 130с.
Борейко Э.Н., С.Д. Дмитриева, Г.А. Попова и др. / Формирование групп повышенного онкологического риска при профилактических осмотрах лиц с хроническими болезнями желудка // Сов.медицина, 1983, №12, С.90-91