МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской хирургии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. Хатьков Игорь Евгеньевич
Преподаватель: к.м.н. Жданов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4 курса
21 группы лечебного дневного факультета
Целуйко М. А.
Время курации 24.11.10.
ФИО больного: Свирина Галина Федоровна
Возраст: 68 лет;
Семейное положение: замужем
Образование: высшее техническое
Профессия, место работы: ЗАО “Новатор”, начальник швейного цеха, пенсионер
Место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, д.24, корп.2, кв.29.
Дата поступления в клинику: 22.11.10 в 16.00.
На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб.
ANAMNESISMORBI
Считает себя больным с 20.11.10., когда находясь в больнице номер 4 на реабилитации после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, на фоне физической нагрузки возникла интенсивная боль сначала в правом подреберье, а затем в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При обследовании больной отмечалась тахикардия (100 в мин), повышение артериального давления до 130 на 80, на ЭКГ признаков развивающегося инфаркта миокарда не отмечалось. Больная принимала анальгин, папаверин – боль уменьшилась. 21.11.10.Боль усилилась вновь, больная выпила стакан воды с содой – появилась рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения. Больная чувствовала слабость и озноб.22.11.10 была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №68.
(ANAMNESISVITAE)
Краткие биографические данные.
Родилась 25 июня 1942 года в Москве, мать домохозяйка, отец военный, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Получила высшее техническое образование.
Семейно-половой анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 29 дней, необильные, безболезненные.
Вышла замуж в возрасте 22 года. Было две беременности. Роды протекали без осложнений. Менопауза с 45 лет. Климакс не имел осложненного течения.
Трудовой анамнез.
С 22 лет работала инженером в ЗАО “Новатор”, с 40 лет - начальник швейного цеха. Условия и режим труда: 8 – ми часовой рабочий день. Работа связана с психоэмоциональное напряжение, профессиональные вредности - шум.
Бытовой анамнез.
Проживает в кирпичном доме, в 3-х комнатной квартире, площадью 125 м’2 с дочерью, имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.
Питание
Питание регулярное 4 раза в день, разнообразное, среднекалорийное, пристрастия отрицает.
Вредные привычки.
Курение, употребление алкоголя ,прием наркотических веществ, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
Инфекционные, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает, кровь не переливалась. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось. В апреле 2010 г. – желчекаменная болезнь. В 40 лет– язва двенадцатиперстной кишки. В 2007 г. остеохондроз шейных и поясничных позвонков. В 2003г. ИБС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени. В июне 2010 г. -эндопротезирования правого тазобедренного сустава
Аллергический анамнез без особенностей.
Страховой анамнез.
За последний календарный год больничных листов по данному заболеванию не брала. Инвалидность отсутствует.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Отец умер на войне (пулевое ранение), мать – от рака желудка. Сестра - от сахарного диабета.
(STATUSPRAESENS)
На момент осмотра состояние пациента удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение правильное.
Конституция нормостеническая
Осанка сутуловатая.
Походка медленная
Рост 173, вес 82 кг, температура 36.6
Осмотр лица:
Выражение лица: спокойное
Патологических масок не выявлено
Форма носа правильная
Носогубной складки симметрична
Темной окраски век, птоза не выявлено, глазная щель средней ширины, экзофтальм, энофтальм не обнаружены, конъюнктивы бледные, склерысубиктеричные, сосуды склер не расширены, форма зрачка правильная, равномерен, реакция на свет сохранена, пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи:
Симптом Мюссе не выявлен
Размеры и формы головы правильные
Небольшой сколиоз шеи, деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации сонных артерий и яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.
Кожные покровы:
Цвет бледнорозовый, кожа умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Пигментаций, депигментаций, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений,
кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено. Рубец темно-коричневого цвета в правой бедренной области после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Придатки кожи:
Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы седые, не ломкие, сухие, не истонченные, преждевременное выпадение не выявлено.
Ногти правильной формы, бледно - розового цвета, исчерченность продольная, ломкость не выявлена, поперечная исчерченность, пульс Квинки отсутствуют.
Видимые слизистые:
ротовая полость: бледно-розового цвета, повышенной влажности, язык обложен белым налетом, патологических изменений не наблюдается, сосудистый рисунок умеренно выражен.
Склеры субиктеричные, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Конъюнктивы бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Носовая полость бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие умеренное
Наибольшее отложение жира на животе
Толщина кожной складки на животе около пупка составляет 5 см, на спине 3 см
Отеков не выявлено
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, подключичные, подмышечные надключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная
Тонус сохранен
Сила мышц достаточна и симметрична в обоих конечностях
При пальпации без болезненны и уплотнений не выявлено.
Кости:
Правильной формы, небольшое сколиоз шейного отдела позвоночника
При пальпации и перкуссии без безболезненны.
Концевые фаланги пальцев рук и ног правильные.
Симптом “барабанных палочек” не выявлен
Кости рук: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, синдром “барабанных палочек”, синдром Бушара, Гебердена, тофусов, печеночных ладоней не обнаружено.
Кости стоп: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, отеков и тофусов не обнаружено.
Суставы:
Суставы: Правильной формы, симметричны. При пальпации безболезненны. Цвет и температура тела над суставами соответствует цвету и температуре тела окружающих тканей. В шейной и поясничной части позвоночника активные и пассивные движения ограничены. В остальных суставах сохранены в полном объеме.
Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки имеют умеренно косое направление, эпигастральный угол прямой, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами. Грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. Небольшой сколиоз в шейном отделе позвоночника.
Окружность грудной клетки на уровне 4 ребра 96 см, экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на вдохе-2 см, на выдохе- 2см.
Дыхание: через нос, свободное. Тип дыхания грудной. В дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Частота дыхательных движений 18 раза в минуту. Ритмичное и средне глубины дыхание. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена.
Пальпация грудной клетки.
Жалобы на боли в грудной клетке отсутствуют
Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание спереди, сбоков и сзади одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких
Ясный легочный звук определяется на симметричных участках спереди, сбоков и сзади
Топографическая перкуссия легких:
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 3см выше уровня ключицы | 3см выше уровня ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка CVII | на уровне остистого отростка CVII |
| Ширина полей Кренига | 7см | 7см |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | 6 ребро | Не опред. |
| По срединноключичной линии | 6 ребро | Не опред. |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По оклопозвоночной линии | ThXI | ThXI |
| Дыхательная экскурсия нижнего краялегких по средней подмышечной линии | ||
| вдох | 2см | 2см |
| выдох | 2см | 2см |
| общая | 4см | 4см |
Спереди: Над правой верхушкой легкого – жесткое дыхание. На симметричных участках грудной клетки – везикулярное дыхание.