Инвазивный гемодинамический мониторинг обеспечивает измерение сердечного выброса, напряжения кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, давления в легочной артерии, включая давление заклинивания или окклюзивное давление (PAWP). Это служит клиническим индексом гидростатического давления в легочном микроциркуляторном русле (Рт),а также объема левого желудочка и растяжимости. Ввиду того, что Pmv играет важную роль в формировании транскапиллярного потока жидкости при отеке, связанном с проницаемостью, PAWP следует поддерживать на как можно более низком уровне при условии сохранения периферической перфузии. При повышении PAWP и прогрессировании легочного отека или ухудшении газообмена может потребоваться вполне оправданное применение диуретиков и вазодилататоров.
Адекватность периферической перфузии может оцениваться не только на основании данных, получаемых у постели больного (артериальное давление, состояние сознания, количество выделяемой мочи и др.), но и по показателям измерения сердечного выброса и определения количества кислорода, высвобождаемого из циркулирующей крови и ею поглощаемого. Этипоказатели зависят от сердечного выброса и уровня гемоглобина, а также от напряжения кислорода в артериальной и смешанной венозной крови и степени кислородного насыщения. Содержание молочной кислоты в крови отражает адекватность транспорта кислорода и его утилизации.
Для поддержания минутного объема и периферической перфузии может потребоваться вливание жидкости, особенно при уменьшении венозного возврата, которое может быть обусловлено внезапным увеличением ПДКВ. Выбор переливаемой жидкости в этой ситуации остается противоречивым (кристаллоиды или коллоиды), однако целью жидкостной терапии должно быть увеличение внутрисосудистого и внутрисердечного объемов при улучшении сердечного выброса и, следовательно, транспорта кислорода во всех тканях организма. Тщательная оценка гемодинамических показателей перед нагрузкой жидкостью и после нее необходима для правильной интерпретации результатов лечения.
Проводимые в настоящее время экспериментальные исследования направлены на выяснение роли антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, циклооксигеназы и ингибиторов кислородных радикалов, а также кортикостероидов в уменьшении нарушений проницаемости. Другие экспериментальные подходы к лечению включают использование антикомплементарных и антиэндотоксиновых антител, хелирующих агентов и ингибиторов протеаз. Однако терапевтическая эффективность этих агентов у человека пока не доказана. Как утверждают некоторые исследователи, для лечения РДСВ скорее всего потребуется одновременное применение ряда препаратов или агентов, поскольку в патогенезе синдрома участвуют многочисленные медиаторы и ферментативные реакции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отек, связанный с проницаемостью, можно дифференцировать с более часто встречающимся кардиогенным или гемодинамическим отеком на основании клинической картины, патофизиологических особенностей и (если возможно) анализа отечной жидкости из легких. Эта дифференциация имеет большое значение для разработки плана лечения. Успешное ведение ОП и РДСВ включает коррекцию или устранение причинного фактора патологического состояния и поддержание достаточной нагрузки легких кислородом с помощью искусственной вентиляции и ПДКВ при одновременном обеспечении адекватной циркуляторной функции и соответствующего кислородного снабжения тканей.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год