4. медицинский персонал,
5. врачебные участки,
6. больницы и приемные покои,
7. дома и отделения для умалишенных,
8. родильные дома,
9. приюты и отделения,
10. Пастеровские станции,
11. аптеки и аптекарские магазины,
12. фельдшерские и акушерские школы,
13. гигиенические лаборатории и санитарный надзор,
14. общества врачей (сведения возобновлены с 1905г.),
15. врачебно-санитарный надзор за проституцией,
16. расходы на медицинскую часть,
17. судебно-медицинская часть,
18. результаты врачебного осмотра призывников.
В период с 1900 по 1925 гг. исследования, проведенные под руководством Е.А. Осипова, П.И. Куркина, А.В. Петрова, впервые дали представление о размерах, структуре общей заболеваемости, её зависимости от доступности врачебной помощи населению, связи с определенными социально-экономическими и другими факторами [Какорина Е.П., 2001].
Уже в конце 1920-х годов обсуждался вопрос о необходимости введения стандартизованных показателей для оценки региональных и международных различий в статистических показателях. Были предложены различные версии стандартов и для принятия управленческих решений стандартизация показателей здоровья обязательно проводилась. Были даже разработаны программы проведения стандартизации на различных видах ЭВМ .
Вплоть до 1925 г. регистрация и анализ заболеваемости практически не проводились и только к 1925 г. В 1923-1925 гг. были проведены первые выборочные санитарные обследования сельского населения, что предопределило в дальнейшем склонность ученых к выборочным методам изучения заболеваемости.
С 1926 по 1950 гг. существенно улучшилась регистрация заболеваемости острыми инфекционными болезнями, введено экстренное извещение об инфекционных заболеваниях. В эти годы получили развитие статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, статистика заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, важнейшими неэпидемическими заболеваниями. Начала развиваться статистика злокачественных опухолей, получила широкое развитие статистика диспансерного наблюдения за больными.
С 1949 г. была введена повсеместная регистрация первичных обращений с последующей их сводкой в ежедневных ведомостях учета заболеваний по ограниченному перечню болезней. Результаты разработки ведомостей в дальнейшем включались в периодическую отчетность медицинских учреждений. Таким образом, главная цель - распространение регистрации общей заболеваемости на территорию всего Советского Союза, децентрализованная сводка материалов регистрации и включение её результатов в медицинскую отчетность лечебных учреждений - была достигнута, но результаты не оправдали возлагавшиеся на них ожидания.
С 1953 г. регистрация заболеваний стала производиться по уточненным (окончательным) диагнозам по специальным статистическим талонам. Без изменения остались всеобщность учета (распространение его на все амбулаторно-поликлинические учреждения) и децентрализованная разработка материалов учета в каждой поликлинике и амбулатории с включением результатов разработки в годовые медицинские отчеты. Такая отчетность сохранилась и до настоящего времени.
Отсутствие опыта в статистической работе и перегрузка врачей рядом других, более важных, чем учет, обязанностей, не давали возможности врачам сосредоточить внимание на статистике заболеваемости и обусловливали ошибки учета. Еще большую роль играло то обстоятельство, что врач, регистрируя заболевание, не знал, не было ли оно зарегистрировано другими врачами данного учреждения. Это приводило к тому, что сводные данные медицинских отчетов усугубляли эти ошибки, делая их систематическими, и искусственно завышали размеры заболеваемости за счет её дублирования и искажали её структуру.
На этом фоне наиболее достоверными выглядели выборочные изучения заболеваемости. Практически первым крупным выборочным изучением заболеваемости является работа, проведенная в 1955 г. в г. Иванове. В ней выборочный метод был применен на этапе статистической обработки собранных сплошным методом данных. Это исследование убедительно доказало целесообразность и правомерность применения выборочного метода при изучении основных закономерностей заболеваемости и что выборка дает репрезентативные и достоверные результаты избегая ошибок не только на этапе обработки, но и на этапе выкопировки данных о заболеваемости.
Новым, почти не известным до революции разделом санитарной статистики явилась так называемая статистика здравоохранения. Она характеризовалась первоначальной попыткой создания единых форм учета и выпуском в 1920 г. «Правил и форм медико-статистической регистрации». Впоследствии эти правила и формы подвергались многократным пересмотрам и изменениям. Основной задачей этих пересмотров и изменений было их усовершенствование, приспособление к меняющимся запросам практики советского здравоохранения и к появлению новых типов медицинских учреждений (диспансеры, консультации, здравпункты и медико-санитарные части на промышленных предприятиях, объединенные больницы, санитарно-эпидемиологические станции и др.).
ПЛАНИРОВАНИИ (ДИЗАЙН) КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - ОБЛАСТЬ СОВРЕМЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ
В последнее время бурно развивается концепция медицины, основанная на доказательствах. В мире все больше появляется центров доказательной медицины. С точки зрения доказательной медицины клинические исследования (КИ) -- это ИНСТРУМЕНТ для получения доказательств эффективности и безопасности методов лечения. В рейтинге надежности и важности источников информации о результатах медицинских вмешательств, рандомизированные клинические контролируемые плацебо испытания занимают первое место (имеют наибольший уровень доверия).
Однако планирование и проведение КИ без применения статистических методов невозможно. Во всем мире этому уделяется особое внимание. Для того чтобы согласовать требования к применению статистических методов при проведении КИ, Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH) в 1998 г. приняла руководство «Статистические принципы для клинических испытаний». Это руководство было рекомендовано для принятия регуляторными органами стран Европейского Союза, Японии и США. В 2003 г. у нас в стране разработаны, утверждены и опубликованы методические рекомендации «Принципы применения статистических методов при проведении клинических испытаний лекарственных средств», в которых изложены требования к надлежащему применению статистических методов при планировании и проведении КИ. Следует также отметить, что аспекты, связанные с применением статистических методов в КИ, относятся и к другим видам медико-биологических исследований.
Любое исследование необходимо планировать. По поводу важности планирования экспериментальных исследований Лотар Закс писал: «Так как плохо спланированный опыт малоинформативен, что нельзя исправить самой лучшей статистической техникой, то планирование эксперимента становится особо важным составным элементом статистики».
С точки зрения математической статистики при планировании КИ необходимо решить следующие вопросы:
· обеспечение репрезентативности выборки всей генеральной совокупности (по размеру и структуре);
· устранение возможных источников систематических ошибок и учет их влияния;
· выбор методов обработки данных, которые соответствуют поставленной цели и особенностям данных, которые анализируются.
Необходимо отметить, что применение знаний из области биостатистики требуется на следующих этапах планирования и проведения КИ:
· планирования;
· разработка протокола;
· разработка индивидуальной регистрационной карты (ИРК);
· статистическая обработкаи результатов;
· подготовка отчета.
Квалифицированное выполнение комплекса работ, связанных с применением методов математической статистики, при проведении КИ не представляется возможным без участия в них биостатистика, так как это ставит под сомнение качество полученной информации. БИОСТАТИСТИК -- специалист в области прикладной статистики, имеющий соответствующее образование или прошедший специальный курс обучения, а также имеющий опыт, достаточный для выполнения требований по применению методов статистического анализа при планировании и проведении КИ. Его роль на этапе планирования КИ сводится к следующим моментам:
· участие в обсуждении плана (дизайна) испытания;
· обоснование и выбор метода распределения пациентов по группам;
· выбор соответствующих реальным ограничениям методов статистического анализа;
· обоснование и расчет количества испытуемых в зависимости от налагаемых реальностью ограничений.
Виды дизайна ( плана) КИ:
По определению, дизайн КИ -- это способ, схема его проведения. Данное понятие в области прикладной статистики близко к понятию плана эксперимента. В качестве основных дизайнов КИ можно назвать следующие: параллельный, перекрестный, факторный и последовательный.
Параллельным называется такой дизайн, в котором пациенты рандомизированы на две или более групп, а пациентам одной группы назначают одинаковое лечение. Этот вид дизайна обладает следующими преимуществами: широкий выбор методов анализа и менее сложные допущения, лежащие в его основе. Однако он не лишен и недостатков, к которым можно отнести: большую межгрупповую вариабельность и большой размер выборки.
Следующим, часто применяемым дизайном КИ, особенно при испытаниях на биоэквивалентность, на которых мы остановимся позже, является перекрестный дизайн.
Перекрестным называется такой дизайн, в котором каждому пациенту назначают два или более терапевтических курса лечения с различной последовательностью. Основные преимущества этого дизайна: меньший размер выборки (на одних и тех же пациентах испытывают разные виды лечения) и меньшее количество оценок, которые необходимо определить. Из недостатков дизайна следует отметить следующие: эффект наложения (долговременное действие первого вида лечения, которое может повлиять на реакцию от второго) и сопутствующие ему проблемы, а также сложности в проведении анализа при наличии выбывших испытуемых.