Исследование костной системы - позволяет с самых ранних сроков беременности в полной мере оценить скелет плода и, в частности - носовую кость, отсутствие или гипоплазия которой уже при первом ультразвуковом скрининге в 12-14 недель является надежным маркером хромосомной патологии (синдром Дауна).
С помощью трехмерной реконструкции лица плода диагностируются врожденные пороки развития лицевого черепа: дефекты верхней губы (заячья губа), мягкого и твердого неба, вплоть до мельчайших лицевых дизморфий.
Диагностика пороков развития конечностей у плода (врожденная косолапость, врожденные вывихи), отсутствие пальцев или дополнительные пальцы на кистях и стопах. Все эти пороки на обычном оборудовании не диагностируются. При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В первом триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца.
Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со второго триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показетелей:
1. при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер, лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вычисление окружности головки плода;
2. при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота и его окружность;
3. при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины.
На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода. Для качественной оценки околоплодных вод используется измерение свободных о частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см – о многоводии.
Ультразвук является обязательным сопутствующим методом при проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур у плода. Такие методики как кордоцентез и биопсию хориона в целях получения плодового материала для диагностики генетической и наследственной патологии; лечебные мероприятия у плода (пункции кистозных образований брюшной полости, почек, легких, пункции брюшной полости для выведения жидкости при асците и другие) также проводятся под контролем ультразвукового исследования. Другой метод функциональной диагностики, применяемый в акушерстве и перинатологии - допплерометрия. Ультразвуковая допплерометрия является ценным методом функциональной диагностики состояния плода, позволяющим своевременно обнаружить нарушения в системе "мать-плацента-плод". Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнениях беременности: ОПГ-гестоз, синдром задержки развития плода, внутриутробная гипоксия плода. Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного. Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе "мать-плацента-плод". Гемодинамические нарушения в функциональной системе "мать-плацента-плод" являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора. Наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике является артерия пуповины. Изменение скоростей кровотока в этом сосуде несет информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающегося плода. Дополнительную информацию об особенностях плодовой гемодинамики можно получить при оценке и сравнении кровотока в аорте и мозговых сосудах плода, а также маточных артериях у матери. Все это позволяет изучить функциональное состояние плода, а также организма матери. Цветовое допплеровское исследование, при котором потоки крови, идущие в различных направлениях, «картируются» разными цветами на экране, дает возможность диагностировать такие осложнения и заболевания как отслойка плаценты, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, врожденные пороки сердца плода, что очень важно для дальнейшего ведения беременности, назначения лечения и для благополучного и своевременного родоразрешения. Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, помогают снизить перинатальную заболеваемость и смертность, однако не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде. Интенсивные научные исследования, посвященные диагностической и прогностической ценности допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока, убедительно свидетельствует, что данный метод следует широко использовать в комплексе с эхографией и кардиотокографией для оценки функционального состояния плода. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, делает метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве. Для проведения допплерометрии противопоказаний нет. Напротив, данный метод целесообразно применять наряду с уже всем знакомым ультразвуковым исследованием. Следующий метод функциональной диагностики, применяемый в акушерстве и перинатологии, - кардиотокография (КТГ).
Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:
1. средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме – 120-160 уд/мин);
2. вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность- различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма – осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляций оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме 10-30 уд/мин);
3. миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 сек; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма – благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардитокограммы;
4. уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);
Сейчас на смену кардиотокографам предыдущего поколения пришли фетальные мониторы. Если раньше с помощью кардиотокограммы врач мог лишь визуально оценить кривую, на основании чего давалось заключение о сердечной деятельности плода по шкалам Фишера, Кребса и другим, то современные фетальные мониторы дают возможность автоматической математической оценки состояния плода. Преимуществами автоматизированной антенатальной кардиотокографии являются более высокая информативность и точность, полная автоматизация обработки получаемой информации, устранение влияния фактора сна плода и других побочных факторов на конечный результат; возможность учета двигательной активности плода, неограниченно длительное хранение информации и возможность ее воспроизведения в любой момент времени, а также использование ее в любом родовспомогательном учреждении. Антенатальный компьютерный монитор оценивает жизнедеятельность плода, прогнозирует ухудшение его состояния, и позволяет определить срок родоразрешения, необходимый для получения жизнеспособного плода, в случае возникновения критической ситуации. При оценке состояния плода в процессе мониторинга по 10-ти балльной шкале Апгар при беременности точность попадания в прогнозируемый балл оценки постнатального состояния плода составляет 85%. В родах же имеются некоторые проблемы в интерпретации результата, связанные с влиянием фактора активности сократительной деятельности матки. Автоматизированные же компьютерные мониторы устраняют влияние и этого фактора, давая объективную оценку состояния плода и характера родовой деятельности. Наличие современой аппаратуры позволяет автоматически рассчитывать базовые параметры кардиотокограммы (базальный ритм, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации) и проводить нестрессовую кардиотокографию, что позволяет значительно сократить время обследования при соблюдении объективной оценки функционального состояния плода и тем самым исключить ошибку, связанную с «человеческим фактором».