Введение.
На современном этапе лечения гнойно-некротических процессов предполагается активная хирургическая тактика с применением широких разрезов, иссечением некротических, девитализированных тканей, дренированием раны, достаточным для быстрого очищения от некрозов и гноя. Однако такая тактика, в итоге, приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей, которые являются воротами для инфекции, помимо того заживление больших ран вторичным натяжением приводит к формированию грубого рубца, что способствует развитию деформаций, контрактур, нарушению функций, формированию длительно-незаживающих ран, язв, а также к косметическим дефектам. Поэтому при гнойных ранах хирургическая тактика должна быть направлена на скорейшее очищение раны от гноя и некрозов и её закрытие для обеспечения заживления по типу первичного натяжения. Однако при лечении гнойных ран не всегда удается достичь заживления по типу первичного натяжения, что связано с осложнениями ВХО – нагноение вторичного шва и микробный лизис кожного лоскута.
Материал и методы.
На базе городского центра гнойной хирургии 3 Градской больницы нами были проанализированы результаты лечения больных с проведенной у них ВХО. Было обработано 137 историй болезни за период с 1993 по 1997 г. У 19 больных (13.8%) была произведена этапная некрэктомия, у 77 (56.9%) – наложены вторичные швы, у 39 (29.3%) – произведена аутодермопластика. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 24.2 +/- 14.2 койко-дня.
Результаты и обсуждение.
Нагноение раны после ВХО с использованием вторичного шва развилось у 21.5% больных. При применении вторичного шва наложение ранних вторичных швов выполнено у 74.0%, поздних вторичных швов у 26.0%. При этом после наложения поздних вторичных швов осложнения развивались при первично-гнойных ранах в 2 раза чаще чем при вторично-гнойных (табл.1.).
Табл.1. Характер заживления различных видов гнойных ран, после наложения поздних вторичных швов.
вид раны | заживление по типу первичного натяжения | нагноение раны |
| первично-гнойная | 60.0% | 40.0% |
| вторично-гнойная | 80.0% | 20.0% |
Ранние вторичные швы применялись в основном на первично-гнойных ранах, а нагноение раны здесь имело место значительно реже чем при поздних вторичных швах на первично-гнойных ранах(табл.2.).
Табл.2. Характер заживления различных видов гнойных ран, после наложения ранних вторичных швов.
| вид раны | заживление по типу первичного натяжения | нагноение раны |
| первично-гнойная | 76.1% | 23.9% |
| вторично-гнойная | ___ | ___ |
При ВХО с закрытием раневой поверхности аутодермопластикой осложнения в виде микробного лизиса лоскута были в половине случаев, при этом осложнения при первично- и вторично-гнойных ранах развивались приблизительно с одинаковой частотой (табл.3.).
Табл.3. Характер заживления различных видов гнойных ран, после аутодермопластики.
| вид раны | Заживление | |
| полное приживление лоскута | микробный лизис лоскута | |
| первично-гнойная | 52.6% | 47.4% |
| вторично-гнойная | 47.4% | 52.6% |
Осложнения ВХО с закрытием раны имели различную частоту в зависимости от причины возникновения раны. Как после наложения вторичных швов (табл.4.), так и после аутодермопластики (табл.5.), нагноение раны или микробный лизис кожного аутотрансплантата наблюдались только после ВХО случайных ран. После закрытия раневой поверхности осложненных операционных ран случаев нагноения и лизиса лоскута не было.
Табл. 4. Заживление вторично-гнойных ран после ВХО с применением вторичных швов в зависимости от вида раны.
| Вид раны | заживление по типу первичного натяжения | нагноение раны после ВХО |
| Случайные | 80.0% | 100.0% |
| Операционные | 20.0% | ___ |
Табл. 5. Заживление вторично-гнойных ран после ВХО с применением аутодермопластики в зависимости от вида раны.
| Вид раны | полное приживление трансплантата | микробный лизис трансплантата |
| Случайные | 71.4% | 100.0% |
| Операционные | 28.6% | ___ |
При рассмотрении нозологических форм гнойно-некротического процесса, явившегося причиной образования первично-гнойных ран, мы выяснили, что микробный лизис кожного аутотрансплантата развивался только на ранах, образовавшихся после вскрытия флегмон. При аутодермопластики ран явившихся следствием некротической формы рожистого воспаления, осложнений не было (табл.6). При этом в ранах, образовавшихся после вскрытия флегмон, преобладал Streptococcuspyogenes, для которого характерны литические свойства (табл.7.). Нагноение раны после ВХО с наложением вторичного шва развивалось наиболее часто после острого лактационного мастита и флегмон. После наложения вторичного шва на раны, явившихся результатом нагноившихся гематом и лигатурных абсцессов, осложнений не наблюдалось (табл.8). При развитии нагноения в ране чаще высевались грамположительные патогенные бактерии (табл.9).
Табл. 6. Заживление первично-гнойных ран после ВХО с применением аутодермопластики при различных нозологических формах гнойно-некротического процесса.
| Нозологическая форма | полное приживление трансплантата | микробный лизис трансплантата |
| Рожистое воспаление, некротическая форма | 28.6% | ___ |
| Флегмона | 71.4% | 100.0% |
Табл.7. Микрофлора выделенная из ран, образовавшихся после вскрытия флегмон, перед аутодермопластикой.
| вид микроорганизма | полное приживление лоскута | частичный микробный лизис лоскута |
| Staphyllococcus aureus | 100.0% | 40.0% |
| Streptococcus pyogenes | ___ | 60.0% |
Табл. 8. Заживление первично-гнойных ран после ВХО с применением вторичных швов при различных нозологических формах гнойно-некротического процесса.
| Нозологическая форма | Заживление по типу первичного натяжения | Нагноение раны после ВХО |
| Лигатурный абсцесс | 5.8% | ___ |
| Нагноение эпителиальных копчиковых ходов | 26.9% | 20.0% |
| Острый лактационный мастит | 38.5% | 53.3% |
| Фиброзно-кистозная мастопатия | 5.8% | 6.7% |
| Нагноившаяся гематома | 7.7% | ___ |
| Флегмона | 11.5% | 13.3% |
| Остеомиелит | 1.9% | 6.7% |
| Фурункул | 1.9% | ___ |
Табл.9. Микрофлора, выделенная перед наложением вторичных швов, при различных формах гнойно-некротического процесса.
Вид возбудителя | нагноение эпителиальных копчиковых ходов | острый лактационный мастит | флегмона | |||
| Заживление по типу первичного натяжения | Нагноение раны | Заживление по типу первичного натяжения | Нагноение раны | Заживление по типу первичного натяжения | Нагноение раны | |
| Staphyllococcus aureus | 50.0% | 60.0% | 78.7% | 100.0% | 50.0% | 25.0% |
| Streptococcus pyogenes | 25.0% | ___ | 7.1% | ___ | ___ | 50.0% |
| Proteus sp. | ___ | 20.0% | ___ | ___ | 50.0% | |
| Enterobacter sp. | ___ | 20.0% | 7.1% | ___ | ___ | 25.0% |
| Enterococcus sp | 25.0% | ___ | 7.1% | ___ | ___ | ___ |
Продолжительность пребывания больных в стационаре показывает, что при осложнениях после закрытия первично-гнойных ран вторичными швами (табл. 10.) и при осложнениях аутодермопластики вторично-гнойных ран (табл. 12.) наблюдается увеличение койко-дня. При нагноение после наложения ранних вторичных швов на первично-гнойных ранах это можно объяснить непродолжительной подготовкой раны к ВХО и поздней обращаемостью больных в стационар (табл. 10.). При микробном лизисе лоскута после аутодермопластики вторично-гнойных ран характерно-длительное амбулаторное лечение и продолжительная подготовка раны к ВХО в стационаре, что приводит к «перезреванию» грануляций, формированию рубцовой ткани и нарушению приживления дерматомного лоскута (табл. 12.). Нагноению раны после наложения поздних вторичных швов на вторично-гнойные раны может способствовать непродолжительная подготовка раны к ВХО в стационаре и длительное лечение на амбулаторном этапе (табл. 11.).
Табл. 10. Койко-день при ВХО первично-гнойных ран с закрытием раневой поверхности наложением вторичных швов.
койко-день | ранние вторичные швы | поздние вторичные швы | ||
| заживление по типу первичного натяжения | нагноение раны | заживление по типу первичного натяжения | нагноение раны | |
| общий койко-день | 19.8+/- 5.8 | 22.1+/- 12.1 | 28.8+/- 4.6 | 30.5+/- 5.9 |
| койко-день до ВХО | 10.8+/- 4.4 | 8.0+/- 4.0 | 19.0+/- 2.2 | 20.5+/- 3.0 |
| койко-день после ВХО | 9.0+/- 4.0 | 14.1+/- 13.3 | 9.8+/- 3.6 | 10.0+/- 3.3 |
| дни с момента заболевания до поступления | 11.5+/- 12.2 | 15.1+/- 15.4 | 24.0+/- 19.7 | 8.8+/- 3.7 |
| время от образования раны до ВХО | 10.3+/- 3.6 | 8.3+/- 3.5 | 28.0 +/- 11.7 | 20.5+/- 3.0 |
Табл. 11. Койко-день при ВХО вторично-гнойных ран с закрытием раневой поверхности наложением поздних вторичных швов.
| Койко-день | Заживление по типу первичного натяжения | Нагноение раны |
| общий койко-день | 36.4+/- 9.9 | 14.0+/- 2.0 |
| койко-день до ВХО | 21.1+/- 6.3 | 4.5+/- 2.5 |
| койко-день после ВХО | 15.3+/- 7.9 | 9.5+/- 0.5 |
| дни от образования раны до поступления | 4.5+/- 2.9 | 22.0+/- 15.0 |
| время от образования раны до ВХО | 26.6+/- 9.2 | 26.5+/- 12.5 |
Табл. 12. Койко-день при ВХО с закрытием раневой поверхности аутодермопластикой.