Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались в Запоріжжі на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і студентів "Cучасні аспекти медицини і фармації – 2007" (4 квітня 2007), в Тернополі на підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (8 червня 2007), в Дніпропетровську на 76-ї підсумкової науковій конференції студентів та молодих учених "Весна наукова" (11-22 квітня 2005). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії (протокол № 3 від 28.12. 2007).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 8 наукових працях, з яких 6 статей надруковано у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України та 3 - без співавторів.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота обсягом 153 сторінок складається з вступу, огляду літератури, розділу, у якому викладена характеристика матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст дисертації проілюстрований 22 таблицями та 27 рисунками. Список використаних джерел містить 194 літературних найменувань вітчизняних та іноземних авторів.
Матеріали і методи дослідження. У роботі проведено комплексне обстеження та динамічне спостереження 102 хворих з ІХС. У першу (основну) группу увійшли 55 пацієнтів, яким в Обласному клінічному діагностичному центрі (м. Дніпропетровськ) і в Обласній клінічній лікарні ім. Мечникова (м. Дніпропетровськ) виконувались ендоваскулярні процедури з приводу хронічної ІХС із імплантацією стентів в коронарні артерії в 2003-2006 році. У першу групу увійшли чоловіки й жінки віком понад 40 років, що підтвердили свою згоду на участь у клінічному спостереженні, з доведеною ішемічною хворобою серця (перенесений інфаркт міокарда, стеноз коронарних артерій, підтверджений ангіографічно, перенесена реваскуляризація коронарних артерій з імплантацією стентів).
З дослідження були виключені пацієнти, які мали важку, неконтрольовану артеріальну гіпертензію, гемодинамічно значущі порушення ритму й провідності, хронічну миготливу аритмію, ХСН більше ІІІ функціонального класу за NYHA, наявність клапанних вад серця, будь-яке важке супутнє захворювання (крім цукрового діабету 2 типу). В другу групу (контрольну) увійшли 47 хворих, які перенесли інфаркт міокарда і яким ендоваскулярні процедури не проводились. В обох групах були виділені підгрупи: підгрупа 1 - хворі без кардіальних ускладнень за час спостереження, підгрупа 2 - хворі з кардіальними ускладненнями за час спостереження. Стан усіх 102 хворих було простежено протягом 24 місяців.
Протягом періоду дослідження пацієнти основної групи отримували стандартну терапію ІХС: антитромбоцитарні препарати, β - адреноблокатори, іАПФ, статини, нітрати за необхідністю. Клінічна ефективність оцінювалась в залежності від наявності кардіальних ускладнень: нефатальний інфаркт міокарда, рецидив стенокардії, рестеноз, смерть від серцево-судинних причин.
У пацієнтів з ІХС після стентування коронарних артерій були досліджені клінічний стан та якість життя (заповнення "Сієтлського опитувача для стенокардії"), об'єктивний огляд, ліпідний спектр крові, рівні гомоцистеїна, активність АПФ сироватки крові, систолічна функція лівого шлуночка, показник комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій, ЕКГ в динаміці реабілітаційного періоду, дані яки були порівняні з відповідними показниками групи контролю. Дослідження та спостереження за хворими тривало 2 роки.
Всім хворим обох груп визначався ліпідний спектр крові: загальний холестерин з використанням набору для визначення загального холестерину пероксидазним методом виробництва фірми HUMAN, цільове значення загального холестерину менше 4,5 ммоль/л;
тригліцериди з використанням набору для колориметричного визначення тригліцеридів ферментним методом фірми HUMAN, нормальне значення тригліцеридів менше 1,7 ммоль/л; ліпопротеїди високої щільності (ЛВЩ) з використанням HUMANs HDL холестерин ферментативного тесту, у нормі рівень ЛВЩ повинен бути 1,0 ммоль/л для чоловіків і 1,2 ммоль/л для жінок. Індекс атерогенності підраховувався за формулою: ІА=(ЗХ-ЛВЩ холестерин) /ЛВЩ холестерин. Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ холестерин) визначався за формулою Frіedewald: ЛНЩ холестерин = ЗХ - ЛВЩ холестерин - ТГ/2,2. Цільове значення загального холестерину менше 2,5 ммоль/л.
Активність ангіотензинперетворюючого ферменту визначали за допомогою набору BЫHLMANN ACE kіnetіc, призначеного для прямого й кількісного визначення активності ангіотензинперетворюючого ферменту (АСІ) у сироватці ензиматичним методом. Використовувався біохімічний аналізатор "Мікролаб 200".
Для кількісного визначення загального гомоцистеїна у плазмі крові методом ІФА використовувалася тест-система фірми Axіs Shіeld (UK). Визначення проводилося на имуноферментному аналізаторі HUMAREADER №2106-1565 (HUMAN). Зміст гомоцистеїна в плазмі крові натще становить у нормі менше 10 мкмоль/л; субнормальний рівень (10 - 14 мкмоль/л). Зразки плазми до проведення аналізу були заморожені й зберігалися при температурі - 70˚ С у морозильній камері "West Frost" (Germany).
Реєстрація ЕКГ проводилася за допомогою 12-канального комп’ютерного електрокардіографа з розшифровкою "Heart Screen 112D" (Угорщина) зі швидкістю 25 мм/сек.
Ехокардіографічне обстеження проводилося за допомогою ультразвукового апарата фірми PHІLІPS (виробництва США, 2004) SONOS 7500. Ехокардіографія проводилася за стандартним протоколом обстеження хворих з ІХС із визначенням у двомірному В - і М-режимах фракції викиду лівого шлуночка за методом Тейхольца, у режимі тканьової доплерографії досліджувалася глобальна скорочувальна функція лівого шлуночка. За нормативні показники приймали фракцію викиду лівого шлуночка 55-60%.
Ультразвукова доплерографія екстракраніальних судин проводилася за допомогою ультразвукового апарата фірми PHІLІPS (виробництва США, 2002) HDІ 5000 Sonos CT в В-режимі. Обстеження проводили за стандартною методикою з визначенням комплексу інтимимедіі (КІМ) загальних сонних артерій. У нормі КІМ становить менше 0,9мм.
Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів біометричного аналізу, що реалізовані в пакетах програм EXСEL-2003® (№74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6 (№861261CP9K). Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середню арифметичну (М), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), 25% і 75% квартилі (LQ-UQ). Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв’язаних вибірок виконувалася за критеріями Стьюдента і Манна-Уітні, для зв’язаних – за відповідними критеріями Стьюдента і Вілкоксона, відносних величин – за критерієм відповідності Хі-квадрат (χ2), кутовою трансформацією Фішера. Для малих та неоднорідних груп використовували непараметричні критерії. Різницю між порівнюваними величинами вважали вірогідною при р<0,05. Для оцінки взаємозв’язку між ознаками застосовувались методи кореляційного і дисперсійного аналізів. Аналіз тривалості життя без кардіальних ускладнень проводився за кривими виживання, побудованими за методом Каплана-Мейєра і оцінкою достовірності відмінностей за критерієм Cox's F-Test (F-тест Кокса).
Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі даних самоконтролю з метою оцінки клінічного стану хворих було проаналізовано кількість нападів стенокардії та потребу в нітрогліцерині за тиждень у хворих обох груп. Хворі, які перенесли стентування коронарних артерій, мали більш виражену позитивну клінічну динаміку, ніж хворі контрольної групи. У хворих основної групи достовірно нижче частота нападів стенокардії за тиждень та потреба в нітрогліцерині (табл.1).
Таблиця 1
Клінічна характеристика хворих обох груп
| Показник | Основна група до стентування(n=55) | Контрольна група на початку дослідження(n=47) | Основна група через 24 місяці(n=55) | Контрольна група через 24 місяці(n=47) |
| Кількість нападів стенокардії за тиждень | 9,2±1,32 | 7,3±1,29 | 2,3±0,47 | 4,7±0,59* |
| Потреба в нітрогліцеріні (табл. за тиждень) | 8,6±1,33 | 7,0±1,21 | 1,9±0,41 | 4,5±0,52* |
Примітка: *-р<0,05 в порівнянні між групами.
За час спостереження за хворими відбувались зміни функціонального класу стенокардії. Через 6 місяців 22% хворих основної групи мали стабільну стенокардію І ФК, 58% - II ФК, 20% - III ФК, а в контрольній групи хворих 2% мали стабільну стенокардію I ФК, 55% - ІІ ФК, 38% - ІІІ ФК, 5% - IV ФК. Через 24 місяці спостереження в основній групі 29% хворих мали стабільну стенокардію I ФК, 53% - II ФК, та 18% - III ФК, а в контрольній 2% хворих мали стабільну стенокардію I ФК, 66% - II ФК та 32% III ФК. В основній групі хворих через 6 та 24 місяці функціональний клас стабільної стенокардії нижче, ніж у хворих контрольної групи.
Аналіз якості життя хворих за допомогою "Сієтлського опитувача для стенокардії" визначив, що найбільше поліпшення якості життя спостерігається в основній групі хворих, які перенесли стентування коронарних артерій. У хворих контрольної групи зареєтровано поліпшення якості життя в меншому ступені (табл.2).
Таблиця 2
Аналіз якості життя хворих
| Підгрупа/показник | Якість життя в% до стентування | Якість життя в% через 24 місяці після стентування | Зміни якості життя,%. |
| Основна група (n=55) | |||
| Без кардіальних ускладнень | 60,51±1,87 | 74,86±1,65* | 14,35 |
| З кардіальними ускладненнями | 48,66±4,44 | 58,49±3,87* | 9,83 |
| Контрольна група (n=47) | |||
| Якість життя в% на початку дослідження | Якість життя в% через 24 місяці дослідження | Зміни якості життя,%. | |
| Без кардіальних ускладнень | 59,71±2,91 | 66,91±2,73** | 7, 20 |
| З кардіальними ускладненнями | 58,00±2,13 | 64,97±2, 19* | 6,97 |
Примітка: *-р<0,05 в порівнянні з попереднім періодом,