Таким образом, у детей на первом этапе чаще всего тактикой выбора является комбинация ампициллина и цефотаксима, цефуроксима или цефтриаксона. У взрослых без иммунодефицита необходимо назначение комбинации цефалоспоринов III поколения, пенициллинов, активных в отношении псевдомонад или ампициллина вместе с аминогликозидами, активными в отношении псевдомонад, имипенемом или циластатином. У инъекционных наркоманов комбинация выбора – полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазам и аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад. У пациентов после спленэктомии применяется монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило, назначают комбинацию пенициллинов, активных отношении псевдомонад или цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов, активных в отношении псевдомонад.
Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установления возбудителя или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)
Существует несколько программ начала антибактериальной терапии до установления возбудителя:
· бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каждые 4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м). Единой точки зрения на обоснованность такого сочетания нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при сепсисе. Сочетание любых b-лактамов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как b-лактамы ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.
При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6-12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) по 4-6 г в сутки (через каждые 8 часов).
При лечении аминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и нефротоксичности, следует применять их курсами по 7-10-14 дней с перерывами в 7 дней, продолжая в это время лечение пенициллином;
· оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые 8-12 часов);
· цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки (в 3 инъекции с интервалами 8 часов);
· цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8 г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);
· цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).
Правила забора крови для бактериологического исследования (приказ МЗ № 374 от 26.02.1997)
1. Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.
2. Забирать кровь на высоте лихорадки.
3. Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов (положительным считается результат при обнаружении одного и того же микроорганизма в двух и более пробах).
4. Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или более мл среды.
5. Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю результативность.
6. При отрицательном результате и необходимости в повторном микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента, нужно отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.
Эффективность антибактериальной терапии
При правильном подборе препарата клинический эффект наступает уже через 3-10 суток. Существуют критерии эффективноси антибактериального лечения сепсиса по Е.Е. Гогину и В.П. Тюрину (1991):
· первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;
· конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;
· конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;
· конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и эмболий.
При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.
Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию для соответствующего возбудителя, и титр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь до исследования берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения препаратов – через 1 час после прекращения инфузии, предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.
Пути преодоления вторичной резистентности возбудителей сепсиса к антибактериальной терапии
1. своевременная замена антибиотиков;
2. увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4 высокоактивных препаратов;
3. применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;
4. проведение иммуномодулирующей терапии;
5. включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;
6. своевременное хирургическое лечение.
Критерии излеченности, неизлеченности, рецидива септического процесса и повторного инфицирования
Сепсис считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:
· отсутствие клиники сепсиса;
· нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;
· нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;
· стерильные посевы крови.
Сепсис считается неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:
· лихорадка;
· клиника сепсиса;
· лабораторные признаки воспаления;
· бактериемия.
Те же признаки, имеющие место после 6 недель с момента отмены антибиотиков, являются критериями повторного инфицирования, а после 2 месяцев – рецидива септического процесса.
В случае рецидива требуется не только возобновление антибактериальной терапии, но также повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов.
УГ осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой.
· Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно капельно или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов. Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти показатели должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным уровнем!) в 1,5-2 раза.
Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.
· Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром ДВС-синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В других случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД на 200-400 мл плазмы.
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов
· Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до 300-500 тыс. ЕД.
· Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.
Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.
Интракорпоральная дезинтоксикация
Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики, уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза.
Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400 мг.