Statuslocalis
Молочные железы мягкой эластичной консистенции, безболезненны при пальпации, без узловых и других патологических изменений.
Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов
I. Обследование в ВОКБ от 10.09.10
1. Общий анализ крови:
| Эритроциты | 4,55*1012/л |
| Hb | 152 г/л |
| Цветной показатель | 1,0 |
| Лейкоциты | 5,3*109/л |
| палочкоядерные | 4% |
| сегментоядерные | 65% |
| лимфоциты | 29% |
| моноциты | 2% |
| СОЭ | 8 мм/час |
2. Биохимический анализ крови от 10.09.10:
| Общий билирубин | 8,1 мкмоль/л |
| Мочевина | 4,0 ммоль/л |
| Общий белок | 73 г/л |
| Общий холестерин | 4,2ммоль/л |
| АлАТ | 68 Ед/л |
| АсАТ | 63 д/л |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Относ. плотность | 1012 |
| Прозрачность | Полная |
| Реакция | Кислая |
| Эпителий плоский | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Эритроциты | -- |
| Кетоновые тела | -- |
4. УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10:
Заключение: ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм.
Предварительный диагноз
На основании клинических и анамнестических данных, а также данных УЗИ можно думать о диагнозе: мочекаменная болезнь, камень в верхней трети мочеточника.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность. В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данной больной, следовательно, это не аппендицит. Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь увеличен. Пробадную язву желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Острый пакреатит проявляется сильными болями в эпи гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено. Внематочная беременность проявляет себя постоянными болями внизу живота, положением больной на спине с согнутыми ногами, положительными симптомами раздражения брюшины, картиной внутреннего кровотечения.Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациентки (предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области), данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца Xребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XIIребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XIIребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) и дифференциального диагноза можно выставить следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.
Лечение
№ 10
Дневники наблюдений
| 12.10.101100АД 140/80Ps 80 в мин.ЧД 16 в мин.tтела 36,6°С | Жалобы на боли в поясничной области слева.Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца Xребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XIIребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XIIребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет. |
| 13.10.101100АД 140/80Ps 80 в мин.ЧД 16 в мин.tтела 36,6°С | Жалобы на умеренные боли в поясничной области.Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца Xребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XIIребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XIIребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет. |
| 14.10.101100АД 140/80Ps 80 в мин.ЧД 16 в мин.tтела 36,6°С | Жалобы на умеренные боли в поясничной области.Об-но: состояние после литотрипсии удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца Xребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XIIребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XIIребра слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет. |
Эпикриз
, 46 лет (19.07.1964) поступила в приемный покой ВОКБ 11.10.10 в 1125 с жалобами на боли в левой поясничной области. На момент поступления считала себя больной 5 лет. Заболевание ни с чем не связывала.
Была госпитализирована во 2-е урологическое отделение ВОКБ, где на основании клинических проявлений, данных анамнеза, данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца Xребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XIIребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XIIребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) был выставлен следующий диагноз:Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.
В соответствии с диагнозом была произведена операция дистанционная литотрипсия и назначено лечение: Режим общий. Стол Н. Tab. Diclofenaci 0,1 по 1 таблетке утром после еды, № 7. Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Papaverini 2%-1ml + Sol.Analgini 50%-1mlв/м 2 раза в день № 10. Sol.Glucosae 5%-0,5 № 5. Результатом лечения стало улучшение состояния пациентки, которая в данный момент продолжает лечение в стационаре.
Рекомендовано:
1. ЗОЖ;
2. Рациональный режим труда и отдыха;
3. Ограничение физической нагрузки в течение 1,5 месяца;
4. ЛФК, массаж по месту жительства;
5. Явка к хирургу по месту жительства после выписки.
6. Санитарно – курортное лечение.
7. Диета с ограничением жиров, соли; питьевой режим(не менее 1,5-2л в сутки)