1.2. Классификация желтух
B связи с существованием двух фракций билирубина (прямой или и непрямой билирубин), а также множества причин, способных вызвать гипербилирубинемию, различают несколько вариантов классификаций желтухи. Наиболее распространенными являются классификация по уровню нарушения обмена билирубина (надпеченочная желтуха, печеночная или печеночно-клеточная, постпеченочная) и по содержанию фракций билирубина (конъюгированная или прямая, неконъюгированная или непрямая).
Клинико - лабораторные признаки надпеченочной желтyхи.
- развивается при гемолизе и наследственных нарушениях обмена билирубина;
- уровень билирубина в сыворотке крови повышен в основном за счет фракции непрямого билирубина;
- активность сывороточных трансаминаз (АлАт и АсАт), щелочной фосфатазы сохраняется в пределах нормы;
- билирубин не определяется в моче;
- нередко отмечается гепатоспленомегалия.
Клинико-лабораторные признаки печеночной (печеночно-клеточной) желтухи.
- развивается при гепатитах, сепсисе, токсическом повреждении печени
- уровень билирубина в сыворотке крови повышен за счет прямого и непрямого билирубина;
- повышена активность трансаминаз;
- имеются признаки печеночной недостаточности;
- может развиться очень быстро (в течение нескольких часов);
- нарушается сознание от незначительных изменений психического статуса до спутанности, комы, появления "хлопающего" тремора;
- слабость и утомляемость;
- появляются кровоподтеки (спонтанные и после венепункций);
- задерживается жидкость (от увеличения массы тела до появления отеков и асцита);
- нередко гепатоспленомегалия.
Постпеченочная (холестатическая) желтуха
- развивается при различных врожденных и приобретенных заболеваниях, сопровождающихся развитием холестаза (например, при атрезии желчевыводящих путей);
- в крови повышен прямой (конъюгированный или связанный) билирубин (более 15 % от уровня общего билирубина);
- желтуха прогрессирует и имеет зеленоватый оттенок;
- повышен уровень щелочной фосфатазы;
- в моче определяется конъюгированный билирубин;
- кал обесцвечен;
- отмечается кожный зуд;
- развивается синдром мальабсорбции (стеаторея);
- при хроническом холестазе прогрессирует остеодистрофия;
- в крови появляются тригидроксижелчные кислоты;
- нарушается адаптация глаза к темноте ("куриная слепота");
- повышен уровень сывороточных липопротеинов;
- появляются ксантомы и ксантелазмы (отложение холестерина в коже);
- усилена пигментация кожи;
- снижена масса тела;
- накапливается медь в печени;
- гепатоспленомегалия.
Причины неконъюгированной (непрямой) гипербилирубинемии у новорожденных
в зависимости от времени возникновения
(уровень непрямого билирубина более 85% от общего билирубина)
а) С момента рождения до 2-го дня жизни:
- гемолитическая болезнь новорожденных.
б) 3-7 дни жизни
- физиологическая гипербилирубинемия.
в) 1-8 недели жизни:
- врожденные гемолитические анемии;
- желтуха грудного молока;
- синдром Люцея-Дрискола (преходящая семейная гипербилирубинемия);
- гипербилирубинемия Криглера-Найяра;
- гипотиреоз:
- кефалогематома;
- сепсис;
- пилоростеноз.
1.3. Физиологическая желтуха и желтуха здоровых новорожденных.
Под физиологической желтухой понимают желтушное окрашивание кожных покровов, которое наблюдается у большинства новорожденных детей в первые дни жизни. Патогенез физиологической желтухи обусловлен накоплением в крови непрямого билирубина. Желтуха имеет пролонгированное течение, иногда до 2 –3 месяцев.
Физиологическая желтуха отмечается у подавляющего большинства доношенных и недоношенных новорожденных и характеризуется следующими основными признаками:
- появляется спустя 48 часов после рождения, иногда на вторые сутки жизни;
- подъем уровня билирубина не достигает критического уровня, способного стать причиной ядерной желтухи;
- состояние новорожденного остается удовлетворительным.
При физиологической желтухе нет необходимости в широком обследовании и лечении.
Нарастание билирубина в первые сутки жизни обусловлено следующими факторами:
- большим количеством в костном мозге, печени, селезенке предшественников эритроцитов, которые не успевают созревать;
- более коротким периодом существования циркулирующих эритроцитов (в среднем 70-80 дней);
- большим объемом циркулирующих эритроцитов.
Физиологическая желтуха проходит 2 временные фазы. Первая охватывает 5 дней жизни с момента рождения и характеризуется относительно быстрым повышением уровня свободного (неконъюгированного) билирубина до средней пиковой величины, составляющей приблизительно 5 мг % (85 мкмоль/л) на третий день жизни, и резким снижением концентрации билирубина к 5 дню. Вторая фаза характеризуется медленным снижением непрямого билирубина, который достигает нормального уровня, свойственного взрослым, к 11-14 дню жизни.
B первую очередь при физиологической желтухе окрашиваются лицо, затем шея, туловище и конечности. При уровне билирубина 68 - 136 мкмоль/л окрашиваются только лицо и шея. У доношенных новорожденных с физиологической желтухой непрямой билирубин варьирует от 85 до 204 мкмоль/л, у недоношенных до 255 мкмоль/л. Уровень билирубина выше, когда имеется задержка мекония (т.е. возникают условия для кишечно-печеночной рециркуляции билирубина).
Желтуха у новорожденных по данным Ш. Шерлок и Дж. Дули не может считаться физиологической, если:
- в первый день жизни концентрация билирубина более 86 мкмоль/л;
- во второй день жизни уровень билирубина в сыворотке крови более 171 мкмоль/л;
- на третий день жизни и в последующие дни концентрация билирубина более 206 мкмоль/л.
Основными отличиями желтух, являющихся признаками заболеваний («патологических» желтух), от транзитной желтухи новорожденных являются следующие:
- появление желтухи в первые сутки, особенно в первые 12 часов жизни;
- продолжение желтухи более 10 дней;
- повторное нарастание интенсивности желтухи после периода ее уменьшения или исчезновения;
- увеличение концентрации НБ в сыворотке крови больше чем 85 мкмоль/л или 5,1 мкмоль/л;
- уровень НБ в сыворотке крови больше чем 205 мкмоль/л, а билирубиндиглюкуронида (прямого билирубина) более 25 мкмоль/л в любой день жизни.
B последние годы все чаще используется термин "желтуха здоровых новорожденных", когда, кроме интенсивного окрашивания кожи и относительно высокой концентрации билирубина в сыворотке крови новорожденного в течение всего неонатального периода (первых 28 дней жизни), не отмечается никаких патологических симптомов. Состояние ребенка удовлетворительное. B настоящее время выделяют две наиболее частые причины желтухи здоровых новорожденных:
- раннее усиление физиологической неконъюгационной гипербилирубинемии, обусловленное нехваткой грудного молока - желтуха грудного вскармливания;
- возникающая на более поздних сроках затяжная желтуха, обусловленная потреблением грудного молока - желтуха грудного молока.
Желтуха грудного вскармливания - отмечается у новорожденных при неправильно организованном грудном вскармливании, когда, в силу различных причин, снижено потребление грудного молока. В первые несколько дней жизни новорожденные, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно получают меньше жидкости и молока, чем при вскармливании заменителями грудного молока. Максимальный уровень билирубина у таких детей на 4-5 сутки жизни обычно выше. До настоящего времени неясно, почему грудное вскармливание в этот период повышает уровень свободного билирубина в сыворотке крови. Причинами могут быть усиленная реабсорбция билирубина из кишечника, пониженное содержание продуктов обмена билирубина в стуле, медленное отхождение мекония, что приводит к повышению экстрапеченочной рециркуляции билирубина.
Желтуха грудного молока (или желтуха от материнского молока) также не является патологическим состоянием и характеризуется следующими особенностями:
1. Уровень непрямого (свободного) билирубина в сыворотке, как правило, выше 184 мкмоль/л (12 мг%).
2. Продолжительность желтухи от 3-x недель до З-х месяцев.
3. Прекращение грудного вскармливания (на 24-48 часов) приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению желтухи.
Частота клинически диагностированных желтух материнского молока 1:50-200 новорожденных. Г. P. Гуэрлей (1992), обобщая данные литературы, указывает, что у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (в том числе и донорским молоком), частота развития патологических гипербилирубинемий в течение первой недели жизни в 3 раза большая, чем у детей с первых дней жизни, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями из коровьего молока.
Дети с ЖММ имеют хорошие аппетит и прибавки массы тела. У них отсутствует увеличение печени или селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано. Причина ЖММ с бесспорностью не установлена, но обсуждают значение следующих факторов: голодания, частоты кормлений, выраженности потери первоначальной массы тела, компонентом женского молока (прегиандиола, активности липазы и уровня жирных кислот, не идентифицированных факторов) увеличение реабсорбции билирубина из кишечника.
Установлено, что образование НБ у детей с ЖММ и не имеющих ее, не отличаются. Значит, основа патогенеза ЖММ — снижение экскреции билирубина.
Раннее прикладывание к груди и частые кормления (8 раз) уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных. Однако в первые дни жизни ребенок при неустановившейся лактации у матери получает меньший калораж, чем младенец из рожка при искусственном вскармливании. Выраженность потери первоначальной массы не определяет вероятности развития ЖММ.