Анемия y таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании c гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. Оказалось, что при рождении y детей c отечной формой ГБН объем циркулирующей крови — обычный и гиперволемия отсутствует. Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбyмина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормaльный диурез (что бывает y выживших на 2 ‑ 3-й день жизни), так и нормализуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асцита, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренажной функции лимфатической системы.
У выживших после активного лечения детей c врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают впервые дни жизни) нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Иногда довольно выраженный отек развивается y ребенка c ГБН через несколько дней после рождения. Прогноз y таких больных при адекватном лечении всегда благоприятен, но в этих случаях надо диагностировать не отечную форму ГБН, a желтушно-анемическую форму ГБН, осложнившуюся отечным синдромом.
Желтушная форма — наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), y большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При врожденной желтушной форме y ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус - ГБН желтуха появляется в первые 6-12 ч жизни, a при средней тяжести и легких — во 2-й половине первых суток жизни. При АВО — ГБН желтуха появляется на 2—3-й день жизни и даже пoзже. Интенсивность и оттенок желтуxи постепенно меняются — вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.
По мере пoвышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, y них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикaции. При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псeвдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 7 %). Корреляционной связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль в гeнезе повышения уровня не нарушения функционального состояния печени.
Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе c тем желтушность ладоней (проверять после надавливания пальцем исследователя) обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль/л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов, в том числе и при пользовании билирубинометром, нельзя. В то же время c помощью билирубинометра можно выявить детей c уровнем билирубина более 205 мкмоль/л, т. е. с патологической желтухой, но после этого совершенно необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.
Билирубиновая знцефалопатия (БЭ) клиничеcки редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3 —6 - й день жизни.
Характерны 4 фазы течения:
1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации — вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд»;
2) появление классических признаков ядерной желтухи — спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела c опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, симптом Грефе; остановки дыхaния, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела;
3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка;
4) период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: детский церебральный паралич; атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; задержка психического развития; дизартрия и др. Летальный исход как следствие поражения мозга может быть как в 1-ю, так и во 2-ю из названных фаз БЭ и возникает на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. Отмечено, что не всегда y новорожденных, особенно недоношенных, c диагностированной на секции ядерной желтухой клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга в принципе обратимо.
K сожалению, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатывают инструментальные подходы к ее диагностике. B частности, предлагают для этого изучать ответ мозгового ствола (энцефалограмма) на звук разных высот, проводить клиническую оценку ответа ребенка на резкий звук, оценивать ядерно-магнитное изображение мозга.
Анемическая форма диагностируется у 10-20 % больных с ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови — разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВ0-конфликтe). Иногда гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни. B ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов— инфекционные заболевания, назначение некотоpых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин K, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препаpаты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды и др.) на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител) может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию ДBС - синдрома. Вероятно, y таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозофосфатдегидрогеназы эритроцитов и глутатионредуктазы.
Критический уровень билирубина для развития ядерной желтухи.
Вследствие того, что y недоношенных новорожденных или родившихся c низкой массой снижен порог чувствительности нейронов к билирубину, имеются различия в определении критического уровня для доношенных и недoнoшенных новорожденных:
у недоношенных и маловесных новорожденных (с массой менее 2500,0г.) показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 170 мкмоль/л и выше;
у доношенных новорожденных с нормальной массой показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 255 мкмопь/л и выше.
По мнению Г.М.Дементьевой и Ю.Е.Вельтищева критическими уровнями билирубина являются 170 мкмоль/л для недоношенных новорожденных и 306 мкмоль/л - для доношенных.
Течение и прогноз ГБН. Зависит от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз часто неблагоприятный. Прогноз для жизни y большинства детей c желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить o фазе ложного благополучия при БЭ и всех детей c гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т. e. первой фaзы БЭ. У 5-30 % бальных c гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л, не имевших отчетливых неврологических расстройств в неонатальном периоде, в дальнейшем развиваются задержки психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких бoльных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, отмечают высокую инфекционную заболеваемость на 1-м году жизни.
Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус - ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и легкой и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза c ДВС - синдромом, ядерной желтухи.
B раннем неонатальном периоде y детей c ГБН наиболее частым оcложнением является гипогликемия, более редкими — отечный, геморрагический, кардиопатический синдpомы и синдром сгyщения жeлчи.
B возрасте 1-3 месяца y детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия. Патогенез ее связывают c временной недостаточной активностью эритропоэтической функции костного мозга, дефицитами витамина E и железа. Считается, что c 3 нед детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин E надо назначать только при доказанном его дефиците.