Диагностика.
Диагностировать ГБН тяжелого течения возможно антенатально. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее сделать повторное исследование в 18-20 недель, а в III триместре беременности производить исследование каждые 4 нед. Если титр резус-антител 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в oколоплодных водах. По специальным номограммам, оценивают потенциальную тяжесть гемолиза y плода. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное ЗПК. ЗПК не делают y плодов старше 32 нед гестации. За 2-3 нед до предполагаемых родов надо оценить и зрелость легких, и еcли они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.
K сожалению, не всегда степень повышения титра резус-антител в крови беременной соответствует тяжести ГБН. Более того, y D-сенсибилизированной беременной титр резус-антител может повышаться и при резус-отрицательном плоде (отец ребенка гетерозиготен D/d). Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител y беременной — в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.
Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое обследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина y плода 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез c помощью фeтоскопии и определяют уровень фетальногo гемоглобина y ребенка и по показаниям переливают эритроцитарную массу или делают заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз c неиммунными формами отека плода.
1.5. Обследование новорожденных c желтухой.
Не существует универсального метода, который бы позволил сразу определить причину появления желтухи. Изучение анамнеза, оценка физического и психомоторного развития позволяют диагностировать "желтуху здоровых новорожденных", и, как правило, не требуют дополнительных лабораторных методов исследования и лечения. Однако, при наличии факторов риска, появлении патологических симптомов со стороны других органов и систем требуется проведение дополнительного обследования.
Любое исследование у новорожденного должно быть обоснованным, а результат интерпретирован врачом, назначившим обследование. Чем больше необоснованных назначений, тем больше шансов выявить незначительные отклонения от нормальных показателей, что затрудняет процесс диагностики. Оптимальным является выбор небольшого количества исследований, имеющих высокую диагностическую ценность. В неонатологии, как ни в какой другой области медицины, предъявляются высокие требования к лабораторным и инструментальным исследованиям: они должны быть высокоточными, доступными, малотравматичными для ребенка.
При осмотре новорожденного c желтухой необходимо ответить на следующие вопросы:
когда появилась желтуха?
каково общее состояние ребенка?
каков характер желтухи (оттенок)?
как меняются размеры печени и селезенки?
каков цвет мочи и кала?
есть ли геморрагические проявления?
План обследования при подозрении на ГБН:
1) определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;
2) анализ периферической крови ребенка c подсчетом количества ретикулоцитов;
3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;
4) иммунологические исследования.
У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки.
При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, a также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л. И. Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВ0-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся y ребенка и отсутствующему y матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса M, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, a пoсле рождения — с молоком, т. e. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т. е. 4 раза и более) выше, чем в соленой. Прямая проба Кумбса при АВО-кoнфликте y ребенка, как правило, слабоположительная, т. e. небольшая агглютинация появляется через 4 минуты, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.
При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов частота такого конфликта составляет от 2 до 10 % всех случаев ГБН) обычно положительная прямая проба Кум6са y ребенка и непрямая — y матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.
План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.
Другие инструментальные методы исследования новорожденных c желтухой.
Дуоденальный тест.
Для диагностики билиарной атрезии Larrosa-Haгo и соавт. предлагают проведение дуоденального теста, при котором вводится назодуоденальный зонд до дистального отдела 12-перстной кишки и в течение 24 часов собирается жидкость. Дуоденальный тест считается положительным, если появляется окрашенная желчью жидкость, в этом случае дальнейшее проведение исследования прекращают и извлекают зонд. Отсутствие желчи в течение 24 часов указывает на отрицательный дуоденальный тест и наличие билиарной атрезии.
Лапароскопия.
Проведение лапароскопии особенно важно в тех случаях, когда затруднена постановка диагноза y детей c билиарной атрезией и неонатальным гепатитом. Темно-зеленый цвет печени и увеличенный желчный пузырь подтверждают экстрапеченочную билиарную обструкцию.
Пункционная биопсия печени.
Выполняется y детей c неясным диагнозом и при подозрении на интрапеченочный генез желтухи. Выраженная желтуха не является противопоказанием для биопсии печени, но наличие увеличивает риск осложнений биопсии.
1.6. Лечение гипербилирубинемии.
Методы лечения гипербилирубинемии можно разделить на три группы:
1. Методы лечения, предупреждающие нарастание билирубина в сыворотке крови.
2. Методы лечения, способствующие выведению билирубина.
3. Ликвидация основной причины патологического нарастания уровня билирубина в крови.
На сегодняшний день существует два метода лечения гипербилирубинемии, эффективность которых доказана - заменное переливание крови и фототерапия.
Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных c НБ в крови. C момента предложения фототерапии для терапии непрямых гипербилирубинемий y новорожденных в 1958 году P. Дж. Кремером и соавт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения. Лaмпы зеленого и других цветов света не более эффективны, чем голубого, дневного света. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5—6 мкВт/см2/нм. Это облучение может быть достигнуто комбинацией 4 ламп дневного света и 4 ламп голубого света по 20 ватт каждая. Источник света не должен продуцировать много тепла. Обычно фототерапию начинают при величинах НБ в сыворотке крови, на 85-100 мкмоль/л меньших тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным — 171 мкмоль/л и более. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сывороткe крови 100-150 мкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.
Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считают, что это связано c:
- фотоокислением НБ c образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма мочой и стулом;
- конфигурационными изменениями молекулы НБ, 4Z, 15Z изомера на 4E, 15Е или 4Z изомеры НБ, опять-таки водорастворимые;
- структурными изменениями молекулы НБ c образованием люмирубина (фотобилирубин II, циклобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови 2 часа, тогда как 4Z, 15Z — НБ — 12-15 ч. Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры НБ обнаруживают в моче y детей, находящихся на фототерапии.
Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипобилирубинемического эффекта. Поэтому есть предложения увеличивать мощность излучения до 25— 30 мкВт/см2/нм, облучать ребенка и сверху и снизу. фототерапию проводят обычно непрерывно, хотя установлено, что перерывы на 1-2 ч через 4-5 ч не снижают эффективности фототерапии. Считается необходимым прикрытие защитной повязкой глаз и половых органов, хотя повреждающего эффекта на половые железы фототерапии и не установлено.