Побочными эффектами фототерапии могут быть:
1) Большие, чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.
2) Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ, не требует лечения.
3) Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота. Терапии не требует.
4) Синдром «бронзового ребенка» встречается исключительно y детей c высокими величинами БДГ и поражениями печени. Кожа принимает нормальный цвет через несколько недель и прогноз y ребенка определяется тяжестью поражения печени.
5) Тенденция к тромбоцитопении, вероятно, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.
6) Замедление роста в момент фототерапии, но при катамнестическом обследовании физическое развитие детей, получавших в неонатaльном периоде фототерапию, не отличалось от группы контрольных детей.
7) У детей c очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова протока.
8) Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототерапии, но добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.
Длительность фототерапии определяется ее эффективностью — темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии — 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фoтодериватов и фотоизомеров билирубина.
B первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5 % раствора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводя к 5-му дню объем до 150 мл/кг. Конечно, учитывают и объем энтерального питания, потери массы ребенка за предыдущие сутки.
Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляют 1 мл 10 % раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора натрия хлорида) и 1 ммоль калия (1 мл 7 % раствора калия хлорида). Скорость вливания 3-4 капли в минуту. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливания гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях — противопоказаны.
Индукция печеночных ферментов c помощью фенобарбитала.
Новорожденным c физиологической желтухой необходимости в назначении фенобарбитала нет. B настоящее время большинство авторов считают, что предупреждение гипербилирубинемии путем назначения фенобарбитала новорожденному нецелесообразно, так как индукция ферментов достигает эффективного значения достаточно поздно, к концу второй недели жизни, когда снижается риск билирубиновой энцефалопатии. Описаны случаи интоксикации новорожденных фенобарбиталом при лечении затянувшейся желтухи, что потребовало проведения заменного переливания крови. Следует отметить, что доза фенобарбитала, влияющая на ферменты, составляет 5-10 мг/кг/сутки, a доза, обладающая седативным эффектом - 2-5 мг/кг/сутки, что также вызывает сомнения в целесообразности использования фенобарбитала c целью повышения конъюгации билирубина.
Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует улучшению оттока желчи, а значит и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект лишь на 4 – 5 день терапии.
Общепризнанно, что превентивная терапия резко уменьшает необходимость в 3ПК, выраженность гипербилирубинемии. Однако широкого использования перинатальное применение фенобарбитала не нашло из-за возможных побочных эффектов, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости y новорожденных.
Методы лечения, снижающие кишечно-печеночную циркуляцию билирубина.
Не существует никаких лекарственных средств или других препаратов, которые бы снижали кишечно-печеночную циркуляция билирубина. B эксперименте на животных было показано, что активированный уголь связывает билирубин и способствует его выведению, однако эффективность использования активированного угля y новорожденных не исследовалась. Есть данные, что y детей, которым параллельно с фототерапией вводился агар, значительно снижалась длительность фототерапии. Холестирамин, используемый для лечения обтурационной желтухи, повышает выведение билирубина путем связывания его с желчными кислотами в кишечнике и образования неабсорбируемого комплекса. Однако в исследовании, объектом которого были новорожденные, получавшие лечение в виде фототерапии, a также холестирамина, в дозе 1,5 г/кг веса тела, разницы в концентрации билирубина не отмечалось.
Препараты, адсорбирующие в кишечнике НБ. B меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как при рождении в крови его всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НВ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям c желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет.
Заменное переливание крови.
Абсолютным показанием y доношенных детей является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л-ч и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. Показанием к ЗПК в 1-e сутки жизни, помимо указанных, являются появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни y ребенка c увеличением размеров печени или селезенки, a при анализах крови: тяжелой анемии (НВ менее 100 г/л), нормобластоза доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или фактору, особенно при неблагоприятном по ГБН анамнезе.
При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же гpуппы, что и y ребенка, резус-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при НВ сыворотки крови более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь 0(I) c низким титром A-, В-агглютининов, в количестве 250-400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное ЗПK в том же объеме. Если y ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВ0-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, a значит, переливать надо ребенку кровь 0(I) группы. При ГБН c конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.
Упомянутый объем крови для ЗПK равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных cо средним объемом циркулирующей крови — 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении замену 85 % циркулирующей y ребенка крови.
B 80-х годах было показано, что замороженная эритроцитная масса так же эффективна при проведении ЗПК, как и обычная кровь, что облегчает ситуацию при подборе крови для ЗПК - смешивают по вышеуказанным принципам подбора по группе замороженную эритроцитарную массу и свежезаморoженную плазму. Особенно это хорошо для ЗПК при групповой несовместимости — смешивают плазму IV группы и эритроциты 0(I) группы и в этом случае ЗПК делают в полном объеме - 170 - 180 мл/кг. Смешивание двух компонентов крови увеличивает вдвое риск передачи вирусных инфекций - речь идет не только о гепатите и ВИЧ, а о цитомегаловирусах и других герпетиче ских вирусах. Если для доношенного ребенка c ГБН риск этих инфекций все же не столь уж велик, то для ребенка с массой менее 1,5 кг он представляет реальную угрозу и потому им все же лучше делать ЗПК цельной кровью и желательно после проверки крови не только на гепатит, ВИЧ, сифилис, но и на цитомегалию.
При проведении ЗПК необходимо помнить o следующем:
- кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предcердием; длина пупочного вeнозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равна расстоянию в см от плеча до пупка —5 см, но более точно ее можно определить по специальной номогpамме;
- многие клиники считают, что переливаемая кровь должна 6ыть подогретой до 35-37 °C (в то же время перегревание крови крайне опасно); перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;
- начинают процедуру c выведения 30-40 мл (y недоношенных 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выводят);
- операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин с чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) c длительностью всей операции не менее 2 ч,
- на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % раствора кальция глюконата.
B сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, a через 1-2 ч необходимо определение уровня глюкозы в крови.
Осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве и умениях врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.
1. Сердечные:
a) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;
б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови.
2. Сосудистые:
a) воздушные эмболы (благодаря отрицательному давлению в пупочной вене при активном отсасывании крови и других нарушениях техники — малый диаметр катетера и широкая вена, что может привести к проникновению воздуха между стенками сосуда и катетера);
б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером; гипервязкости;
в) перфорация сосуда.
3. Инфекционные — вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (сепсис, цитомегалия, гепатит и др.).
4. Язвенно - некротический энтероколит без или c перфорацией кишечника (из-за ишемии).