Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих атопический дерматит.
Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс Th1 и Th2 клеток и гиперпродукцию IgE. Это обстоятельство обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего, это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th2 на Th1. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, собственно иммунокорригирующие препараты, а также иммунодепрессанты.
Плазмаферез. Об эффективности плазмафереза при различных аллергодерматозах, в частности при атопическом дерматите, имеется достаточно сведений. Плазмаферез направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме вследствие сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т.д.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. Эффективность АСИТ хорошо изучена и доказана при респираторных проявлениях аллергии - аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Вследствие АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления, что свидетельствует в пользу перестройки характера клеточного и цитокинового ответа с Тh2 на Тh1. В литературе имеются единичные сведения о применении АСИТ при атопическом дерматите, и они весьма разноречивы: в одних говорится о неэффективности и опасности этого метода, в других – напротив, о положительном эффекте как в отношении кожных, так и респираторных проявлений. Показано, что природа кожных проявлений при атопическом дерматите и респираторных симптомов при бронхиальной астме имеет общий Т-клеточный иммунный механизм, но различные точки его приложения. Аллергический ответ возникает в органе-мишени, будь то кожа при АД или слизистая оболочка респираторного тракта при аллергическом рините или бронхиальной астме. В том и другом случае наблюдается локальная инфильтрация Тh2–клетками, секретирующими провоспалительные цитокины, происходит повреждение эпителия, являющееся следствием аллергического воспаления тканей. Это обстоятельство обосновывает применение АСИТ при атопическом дерматите, в особенности при сочетании его с респираторной аллергией.
Иммунотропные препараты. Поводом к их применению у больных АД является часто рецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. Описан как положительный, так и отрицательный опыт использования различных иммунотропных средств, часто основанный на личных впечатлениях врачей-исследователей: препаратов тимических гормонов, рекомбинантного интерферона гамма и интерферона альфа, циклоспорина А и др. Число строго контролируемых испытаний иммуномодуляторов при атопическом дерматите ограничено лишь отдельными препаратами. Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов – нового класса препаратов с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится такролимус, или FR506, изначально зарегистрированный с целью подавления “реакции трансплантат против хозяина”, однако, затем была доказана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится пимекролимус. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при атопическом дерматите. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы, по силе действия они сравнимы с ГКС, но не обладают побочными эффектами, свойственными ГКС. Показано, что применение такролимуса в виде мази уже через 3 дня лечения приводит к уменьшению зуда. При этом на 3–7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Применение препарата не сопровождается заметными признаками системного действия. Другой ингибитор 4-фосфодиэстеразы Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+ клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В (Staph. Enterotoxin B) путем подавления продукции ИЛ12, что может оказывать терапевтический эффект в случаях тяжелого атопического дерматита. Также, положительный эффект у больных АД, в особенности с часто рецидивирующей пиодермией, оказывает полиоксидоний, диуцифон, включаемые в схему комбинированной терапии. Это в большинстве случаев способствует достижению стойкой клинической ремиссии пиодермии и других очагов хронической инфекции.
Уход за кожей.
Применяя все описанные выше терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса.
С помощью местного лечения достигается ряд клинико-патофизиологических эффектов: 1) противовоспалительный, антиаллергический; 2) элиминация биологически-активных веществ и деструктивных субстанций; 3) устранение бактериальной и микотической инфекции; 4) восстановление структуры кожи и микрососудов (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, устранение лихенификации); 5) уменьшение и дальнейшее устранение кожного зуда; 6) уменьшение или ликвидация сухости кожи вне очагов поражения, повышенной сосудистой проницаемости; 7) повышение способности лейкоцитов к миграции в очаг воспаления; 8) ускорение регенерации дермы.
Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса.
1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки.
2. При остром воспалительном процессе без мокнутия – примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы.
3. При подостром воспалительном процессе – кремы, пасты, присыпки.
4. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе – мази, согревающие компрессы.
5. При выраженной инфильтрации в очагах – мази и кремы с кератолитическими свойствами.
6. В стадии регресса кожного процесса – мази, бальзамы и кремы с биологическими добавками и витаминами.
Топические кортикостероиды являются препаратами выбора для лечения больных атопическим дераматитом в острый период, когда другие средства не могут подавить высокую активность аллергического процесса.
Также широко распространены местные средства, содержащие нафталан, деготь, серу, ихтиол, АСД. Дозировка и кратность применения этих препаратов зависит от состояния кожных покровов и регулируется индивидуально самими больными. В случае присоединения пиодермии производится обязательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление пустул с обработкой бриллиантовым зеленым или фукорцином и применение местных антибактериальных препаратов (бактробана, местных ГКС-препаратов с антибактериальным действием – целестодерм с гарамицином, белогент и т.д.). При наличии грибкового компонента достаточно эффективны местные препараты с противогрибковым действием, такие как ламизил, микозолон, тридерм, экзодерил и др. В случае сопутствующей себореи волосистой части головы, что нередко сочетается с атопическим дерматитом, применяются лечебные шампуни с противогрибковым действием – фридерм рН-баланс, фридерм-деготь и фридерм-цинк.
В настоящее время большое значение в лечении больных атопическим дерматитом отводится использованию разнообразных физических факторов: селективной фототерапии, ПУВА-терапии и др. Профилактика обострений АД является залогом благоприятного течения заболевания.