Потребление соли должно быть индивидуализировано, так как ее избыточное ограничение может быть не менее опасным, чем высокое потребление. Гипонатриемия и ее следствие – гиповолемия – могут приводить к снижению почечного кровотока и развитию преренальной азотемии. Поэтому таким больным следует проводить регулярный контроль содержания креатинина в крови, особенно в период подбора ежедневного количества хлористого натрия в пище.
Лекарственное лечение. Фармакологические препараты назначают при неэффективности ограничения потребления соли. Лечение АГ у больных с заболеванием почек незначительно отличается от общепринятой терапии при повышенном АД. Все классы препаратов, обычно использующиеся для терапии артериальной гипертензии, приемлемы для таких больных. Однако после развития ХПН риск побочных эффектов становится особенно высоким. С одной стороны, это обусловлено накоплением препаратов в циркулирующей крови из-за нарушения их элиминации (в тех случаях, когда препарат выводится в основном почками). С другой стороны, антигипертензивная терапия может усугублять ХПН в связи с нефротоксическим или гемодинамическим действием препаратов: уменьшением объема циркулирующей крови, снижением АД, ухудшением почечной гемодинамики. Это диктует необходимость соблюдения особой осторожности при лечении таких больных.
Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения малых доз и титровать их до достижения оптимального эффекта. При этом необходимо учитывать пути выведения препаратов: те из них, которые выводятся исключительно почками, следует назначать в меньших дозах, чем обычно. Исключение составляют калийсберегающие диуретики, которые не следует назначать при тяжелой почечной недостаточности, а при начальной ХПН дозы нужно уменьшить. Тиазидные диуретики и индапамид не назначают больным с тяжелой ХПН в связи с их неэффективностью. При лечении таких больных следует избегать также назначения резерпина, который может кумулировать и создавать высокую концентрацию в крови. Дозы β-адреноблокаторов, имеющих длительный период полувыведения (атенолол, ацебутолол, надолол, бетаксолол, соталол) должны быть уменьшены в 2-3 раза. Липофильные β-блокаторы с коротким периодом полувыведения (пропранолол, метопролол) могут применяться в обычных дозах. Ингибиторы АПФ каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл выводятся преимущественно почками, поэтому требуется уменьшение их дозы на 50-75% в зависимости от препарата и выраженности ХПН.
Ингибиторы АПФ, которые элиминируются не только почками, но и печенью (моэксиприл, фозиноприл, трандолаприл), могут использоваться в обычных дозах, кроме случаев тяжелой ХПН, когда скорость клубочковой фильтрации снижена до 10 мл/мин и ниже. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004) увеличение содержания креатинина на 50% и более или повышение его уровня >265 ммоль/л требуют отмены терапии ингибиторами АПФ. Появление гиперкалиемии (содержание калия в плазме >6,0 ммоль/л) также является сигналом к их отмене.
Диуретики, по данным большинства экспериментальных и клинических исследований, не оказывают существенного нефропротекторного действия. Напротив, монотерапия диуретиками может ускорять снижение функции почек, несмотря на наличие антигипертензивного эффекта.Тем не менее при наличии ХПН диуретики являются необходимым компонентом терапии, направленной на устранение отеков и снижение АД. У больных с нарушенной функцией почек обычно увеличен объем внеклеточной жидкости, что клинически легко распознается по наличию периферических отеков, отечности вокруг глаз, застойных явлений в легких. В таких случаях диуретики – препараты выбора.
Больные с артериальной гипертензией, обусловленной паренхиматозными заболеваниями почек, менее чувствительны к тиазидным диуретикам, чем страдающие гипертонической болезнью. Тиазидные диуретики не эффективны при повышении содержания креатинина до 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) или при уменьшении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин.
Препаратами выбора в этой клинической ситуации являются петлевые диуретики – фуросемид, торасемид, этакриновая кислота, буметанид. Они действуют путем подавления реабсорбции хлора и натрия в толстом восходящем колене петли Генле. Фуросемид выводится почками: 50% в неизмененном виде, 50% – в конъюгате с глюкуроновой кислотой (последний образуется в почках). У больных с почечной недостаточностью период полувыведения фуросемида увеличен из-за снижения экскреции с мочой и замедления конъюгации. Торасемид и буметанид метаболизируются не только в почках, но и в печени (80 и 50% соответственно), поэтому период их полувыведения у больных с почечной недостаточностью не увеличивается.
Все петлевые диуретики оказывают ототоксическое действие. Оно наиболее существенно при использовании этакриновой кислоты, в связи с чем ее применение ограничивают больным, которые не переносят других диуретиков из-за аллергических реакций.
Торасемид и буметанид почти полностью абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (80-100%), что облегчает титрование дозы и определяет предсказуемость действия. Биодоступность фуросемида варьирует в значительных индивидуальных пределах (абсорбируется от 10 до 100% дозы, принятой внутрь), в связи с чем у конкретного больного трудно предвидеть его эффективную дозу.
Натрийуретический ответ зависит от дозы диуретика, достигшей места его действия в почечном канальце. Существует пороговая доза, необходимая для того, чтобы доставить к месту действия в нефроне то количество препарата, которое вызывает диуретический ответ. Кривая доза – эффект для петлевых диуретиков – имеет сигмоидальный характер. В связи с этим необходимо титровать дозу, чтобы определить количество препарата, соответствующее той точке на кривой, где незначительное увеличение дозы дает значительное увеличение диуреза, и использовать минимальную дозу, дающую максимальный эффект. Ее не следует превышать, так как дальнейшее увеличение количества диуретика не усиливает его действия. У здоровых людей внутривенное введение 40 мг фуросемида дает максимальный эффект в виде экскреции от 3 до 4 литров мочи в течение 3-4 часов.
Больным с почечной недостаточностью требуются большие дозы диуретиков. Так, при клиренсе креатинина 15 мл/мин в первичную мочу (канальцевую жидкость) поступает всего 10-20% петлевого диуретика в сравнении со здоровыми людьми. Максимальный натрийуретический ответ в этом случае наблюдается при внутривенном болюсном введении 160-200 мг фуросемида. Увеличение этой дозы не усиливает эффекта. Некоторым больным требуется вводить эту дозу несколько раз в сутки.
Длительное использование петлевых диуретиков может приводить к «ускользанию» эффекта. Это обусловлено появлением гипертрофии дистальных сегментов нефрона с одновременным увеличением реабсорбции натрия, который, минуя петлю Генле, начинает реабсорбироваться в более дистальных (гипертрофированных) участках, что приводит к снижению диуреза. Результатом становится толерантность к петлевым диуретикам. Тиазидные диуретики блокируют дистальные участки нефрона, что дает синергический эффект с петлевыми диуретиками. Этот феномен служит обоснованием для использования комбинации петлевых и тиазидных диуретиков у больных, не дающих адекватного ответа на оптимальные дозы петлевых диуретиков.
Биодоступность петлевых диуретиков у больных с ХПН по сравнению со здоровыми людьми не изменена. В связи с этим дозы торасемида и буметанида (препаратов с высокой биодоступностью) для внутривенного и внутреннего применения не отличаются. Биодоступность фуросемида ниже, поэтому его максимальная доза для приема внутрь в 2 раза выше внутривенной (160-320 мг у больных с умеренной ХПН и 320-480 мг – с тяжелой ХПН). В случае плохого ответа на высокие дозы петлевых диуретиков их можно вводить путем длительной внутривенной инфузии: если в месте действия диуретика постоянно поддерживается его достаточное количество, эффективность увеличивается.
Другой подход заключается в комбинировании петлевого диуретика с тиазидным (например, с гидрохлортиазидом). Больным с мягкой и умеренной ХПН требуется 50-100 мг гидрохлортиазида ежедневно, в более тяжелых случаях – 100-200 мг в сутки. Следует избегать избыточного диуреза – это чревато гиповолемией и усилением азотемии. Не рекомендуется назначать также калийсберегающие диуретики, которые способны вызывать гиперкалиемию. Необходимо ограничить потребление натрия, так как при проведении диуретической терапии в междозовые интервалы иногда наблюдается компенсаторная задержка натрия, что может полностью нейтрализовать натрийуретический эффект диуретиков. Этот феномен чаще всего наблюдается после обильного и быстрого диуреза вследствие приема препаратов с коротким периодом полувыведения (все петлевые диуретики, кроме торасемида). Вскоре после окончания действия такого диуретика может развиваться интенсивная реабсорбция натрия, продолжающаяся несколько часов. Преодолеть это явление помогает введение диуретика несколько раз в течение суток.
У больных с тяжелой артериальной гипертензией терапия диуретиками с точки зрения снижения АД часто неэффективна. В этих случаях используют их комбинацию с другими антигипертензивными препаратами, в первую очередь ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
Ингибиторы АПФ оказывают выраженное нефропротекторное действие у больных с заболеваниями почек и артериальной гипертензией. Оно проявляется уменьшением протеинурии и замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации, а также более поздними морфологическими изменениями. Основной механизм защиты почек при лечении ингибиторами АПФ – снижение гидростатического давления в клубочках, обусловленное уменьшением тонуса эфферентной артериолы. Это предотвращает гиперфильтрацию белка и появление морфологических изменений, обусловленных внутриклубочковой гипертензией. Тонус афферентной артериолы также уменьшается, хотя и в меньшей степени, чем эфферентной. Благодаря дилатации приводящих сосудов почечный кровоток не ухудшается, несмотря на снижение системного АД.