Наряду с улучшением локальной (почечной) гемодинамики, ингибиторы АПФ, по мнению итальянских исследователей P. Ruggenenti и G. Remuzzi (1999), оказывают прямое действие на мембрану клубочковых капилляров. Оно заключается в снижении проницаемости мембраны для альбумина и других крупных молекул благодаря уменьшению размеров неселективных пор, имеющихся (предположительно) в базальной мембране. Это способствует улучшению селективной проницаемости мембраны и уменьшению протеинурии. Указанный эффект не зависит от градиента гидравлического давления в капиллярах и дополняет антипротеинурическое действие, обусловленное уменьшением указанного градиента на фоне терапии ингибиторами АПФ. Значение снижения экскреции белка с мочой определяется значимостью протеинурии как нефротоксического агента, вызывающего повреждение почечного интерстиция и прогрессирование нефросклероза. Следовательно, основные механизмы нефропротекторного действия ингибиторов АПФ – это:
• снижение системного АД;
• снижение давления в капиллярах клубочков;
• уменьшение проницаемости мембраны клубочков.
Клинические исследования больных с АГ и заболеваниями почек различного генеза подтверждают наличие существенного нефропротекторного действия ингибиторов АПФ. Метаанализ 10 продолжительных рандомизированных исследований, в которых приняли участие 1594 больных с поражением почек и АГ (без сахарного диабета), показал, что ингибиторы АПФ более эффективны в замедлении прогрессирования нефропатии, чем другие антигипертензивные средства: риск терминальной ХПН уменьшался при их применении на 30%. Однако уровень АД в группе больных, принимавших ингибиторы АПФ, оказался ниже (САД – на 4,9 мм рт. ст. и ДАД – на 1,2 мм рт. ст.), что затрудняет интерпретацию результатов этих исследований: благоприятное действие лечения на почки может быть обусловлено более существенным снижением АД, а не особенностями препаратов.
Ингибиторы АПФ наиболее эффективны у больных с протеинурией. На это указывают результаты исследования REIN (1997), проведенного у 352 больных с хроническими заболеваниями почек (с АГ и без нее) и с различной выраженностью протеинурии. Среди больных с экскрецией белка более 3 г/сут риск терминальной ХПН или двукратного увеличения содержания креатинина в крови при лечении ингибитором АПФ рамиприлом был в два раза ниже, чем на фоне антигипертензивной терапии, не включавшей ингибиторы АПФ. Экскреция белка при лечении рамиприлом уменьшалась более чем в 2 раза (на 55%). У больных с менее выраженной протеинурией (от 1 до 3 г/сут) нефропротекторное действие рамиприла было менее существенным. Оно проявлялось позже (через 5 лет после начала терапии), тогда как у больных с тяжелой протеинурией признаки замедления прогрессирования ХПН были очевидными уже на первом году лечения. Уровень АД на фоне терапии рамиприлом и другими препаратами не отличался. Больные с самой высокой экскрецией белка (>7 г/сут) отвечали на терапию рамиприлом наиболее выраженным нефропротекторным эффектом: диализ к концу исследования потребовался 20% из них, тогда как в группе больных, не принимавших рамиприл, – 70% больных.
Основные правила назначения ингибиторов АПФ больным с АГ и поражением почек.
• Начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее до эффективной. Нефропротекторное действие усиливается с увеличением дозы.
• Тщательно мониторировать функцию почек (уровень креатинина, расчетный клиренс креатинина, при возможности – скорость клубочковой фильтрации).
Литература
1.Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Лукичева Т.И. и др. Микроальбуминурия и пути ее медикаментозной коррекции //Клин. фармакол. и тер.- 1999.-№ 3.-С. 23–28.
2.Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК. Москва 2007 г.
3.Дедов И. И., Шестакова М.В.. Максимова М.А., Федеральная целевая программа «Cахарный диабет». 2002; Москва, Методические рекомендации.
4.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, Москва 2005 г.
5.Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском их развития//Кардиоваскулярная терапия и профилактика; № 4,2008, 8–20.
6.Преображенский Д. В., Маревич А. В., Романова И. Е. и др. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть вторая)// Росс. Кардиол. ж. 2000; 4: 78–85.
7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Москва.2004 г.