Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по наружному краю сухожилия подвздошно-поясничной мышцы на 1—1,5 см книзу от пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную артерию.
Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену.
Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1—2 см и вводят 50 мл 0,25% раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление новокаина в полость таза через lacunamusculorum.
Анестезия запирательного нерва.
Для анестезии запирательного нерва по способу Кепплера иглу вкалывают на 1—2 см ниже лобкового бугорка до лобковой кости и продвигают на 3—4 см. кзади и кнаружи по нижнему краю горизонтальной ветви лобковой кости до места соединения ее с телом седалищной кости. Сюда вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Так как лобковая кость получает нервные веточки от бедренного нерва, то, если анестезия запирательного нерва производится после анестезии бедренного нерва, вводить новокаин при продвижении иглы вдоль лобковой кости не требуется.
Анестезия крестцового сплетения.
Для анестезии нервов крестцового сплетения длинную иглу вводят по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого к седалищному нерву. Больного укладывают на живот или на бок. Точка вкола находится на вершине прямого угла, образованного горизонтальной линией, идущей через верхушку большого вертела, и вертикальной линией, идущей по наружному краю седалищного бугра. Иглу вкалывают вертикально до кости и вводят 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. В тех случаях, когда отмечается парестезия, во избежание травмирования седалищного нерва иглу несколько оттягивают, а затем снова продвигают до кости кнаружи от седалищного нерва. Распространяясь по рыхлой периневральной клетчатке вдоль седалищного нерва и крестцового сплетения, новокаин анестезирует верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра и нервные ветки, идущие к вертлужной впадине, тазобедренному суставу и близлежащим мышцам.
Проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки в модификации А. П. Скоблина и А. Я. Гришко.
Для блокады большеберцового нерва больного укладывают на живот с небольшим валиком под голенью. Пальпируют ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц бедра. На середине расстояния между внутренними краями указанных сухожилий на уровне верхнего полюса надколенника отвесно производят вкол иглы на глубину 0,5—1,5 см до получения парестезии. О достижении кончиком иглы большеберцового нерва свидетельствует парестезия в области пятки или I пальца стопы. Вводят 10 мл 1 —1,5% раствора тримекаина с адреналином.
Для анестезии малоберцового нерва иглу после блокады большеберцового нерва подтягивают и вкол ее производят под углом 45° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. На глубине 1 см находится малоберцовый нерв; о попадании в него свидетельствует парестезия, наступающая в области тыла стопы или V пальца. В область нерва вводят 5—10 мл раствора анестетика.
Блокада заднего кожного нерва бедра и его веточек осуществляется путем производства подкожной инфильтрационной полосы между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол подколенной ямки. Вводят 3—5 мл раствора анестетика.
Блокада п. saphenus с его ветвями осуществляется производством инфильтрационной подкожной полосы. Точка вкола иглы — между проекциями сухожилий нежной и портняжной мышц бедра в области внутреннего мыщелка. Вводят до 5 мл раствора анестетика.
Шейная вагосимпатическая блокада.
Больного укладывают на стол с подложенным под лопатки маленьким валиком. Со стороны-блокады руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опускается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места перекрещивания ее с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят малыми порциями (2—3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точности инъекции, появление крови в игле говорите ранении артерии. Игла движется по ходу посылаемого вперед нее раствора, чем достигается безопасность инъекции. 0,25°/о раствор новокаина вводят в количестве 30— 50 мл.
Паранефральная (поясничная) блокада.
Больного укладывают на бок с валиком под поясницей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины (m. sacrospinalis) делают кожный инфильтрат. Сквозь полученный желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10—20 см). Продвижению иглы предпосылают раствор анестетика. Шприц периодически снимают с иглы для контроля. Пройдя слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, что определяется по легкому (без напряжения) поступлению новокаина в ткань и отсутствию обратного тока жидкая блокада по А. В. Вишневскому, шприца. Как только установлено, что раствор обратно не вытекает, вводят 60— 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле, что свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, ее слегка вытягивают.
Спинномозговая анестезия.
Больной садится, свешивая ноги и складывая предплечья на животе. При этом позвоночник сгибается и остистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV поясничного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межостистой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осторожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жидкость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/0 раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спинномозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.
а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала.
После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстройства).
При правильном проведении спинномозговой анестезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промежность и выше в зависимости от введения раствора.
Перидуральная анестезия.
Близкой к спинномозговой анестезии по технике исполнения является перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинномозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.
Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэтому применяется она значительно реже, чем спинномозговая анестезия.
Внутрикостное обезболивание применяется при обработке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопедических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъекций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.
Методика анестезии следующая. Перед обезболиванием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и ручным давлением на иглу проникнуть в костномозговую полость не удается, необходимо прибегать к помощи молотка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удобные точки введения иглы при внутрикостной анестезии показаны на рис. После удаления мандрена в кость вводят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые порции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2—-2 часа)..