Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.
Репродуктивная система
Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.
Расчет уровня физического развития и расчет уровня индивидуального питания
Возраст - 11 месяцев
Рост - 66,5 см - 1-ый коридор
Вес - 8500 г - 2-ой коридор
Окружность груди - 42,5 см -1-ый коридор
Сумма коридоров = 4
Ребенка можно отнести к микросоматотипу, развитие гармоничное.
Долженствующий вес у ребенка 11 месяцев составляет:
1900+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450+400=8700 г.
недостающая масса тела – 200 г, что составляет 2,4%.
Потребность в калориях на 1 кг массы тела ребенка в четвертой четверти года - 100 ккал/сутки.
Общий объем необходимых калорий – 870 ккал/сутки, при перерасчете на женское молоко получается необходимый объем пищи 1242 мл женского молока, но суточный объем питания не должен превышать 1000мл.
Число кормлений в сутки с учетом искусственного вскармливания -5, объем пищи в одно кормление составляет 200мл.
Физиологическая потребность ребенка в питательных веществах составляет:
| Энергия (ккал) | Белки (г.) | Жиры (г.) | Углеводы (г.) |
| 957 | 25,23 | 47,85 | 113,1 |
Для полноценного питания ребенку необходимо потреблять следующие продукты:
Масса | белки | жиры | углеводы | ккал | |
| Каша овсяная | 100 | 3,8 | 5,9 | 16,3 | 137 |
| Желток | 40 | 0,92 | 2,12 | 0,04 | 24 |
| Бульон мясной | 100 | 1 | 1 | 8 | |
| Фарш мясной | 20 | 2,8 | 0,4 | 17 | |
| Пюре овощное | 100 | 2 | 3 | 16,9 | 106 |
| Сухари | 40 | 4,4 | 0,4 | 28,8 | 122,4 |
| Сок яблочный | 100 | 1 | 12 | 47 | |
| Творог | 20 | 2,8 | 3,6 | 0,2 | 45,2 |
| Кефир | 160 | 4,48 | 5,12 | 7,52 | 92,8 |
| Сливки | 50 | 1,5 | 5 | 2 | 59 |
| Малютка | 200 | 4 | 6,8 | 14 | 132 |
| Растительное масло | 5 | 4,99 | 44,95 | ||
| Сливочное масло | 5 | 3,6 | 33,05 | ||
| Сахар | 10 | 9 | 39 | ||
| Яблочное пюре | 50 | 0,5 | 8,5 | 48,5 | |
| всего | 1000 | 29,2 | 40,93 | 116,26 | 955,9 |
Меню 1 день
6:00 - частично адаптированная смесь «Малютка» - 100мл, овощное пюре – 30мл, кефир – 70мл.
10:00 - бульон мясной – 50мл, фарш мясной – 20мл, сливки – 50мл, сок яблочный – 50мл, сухари – 30г.
14:00 - каша овсяная 10% - 100мл, желток – 40мл, сливочное масло – 5мл, сахар – 5г, сок яблочный – 50мл.
18:00 - бульон мясной- 50 мл, кефир – 90мл, сухари – 10г, яблочное пюре – 50мл.
22:00 - частично адаптированная смесь «Малютка» - 100мл, овощное пюре –70г, растительное масло – 5мл, сахар – 5г, творог – 20мл.
Предварительный диагноз:
Учитывая жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, а также наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, беспокойный сон);
учитывая скудный характер питания, отсутствие необходимых видов прикормов;
также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.
На основании данных анализа крови проведенных в районной поликлинике:
Hb – 65 г/л, Эритроциты – 2,21 *1014 можно выставить тяжелое течение.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ кала на яйце глист
4. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
5. Анализ крови на билирубин
6. Электрокардиограмма
Лабораторные данные
Общий анализ крови (10.01.2006)
Гемоглобин............... 68 г/л
Эритроциты.............. 2,21х1014/л,
Лейкоциты................ 9,3х109/л
СОЭ........................... 20 мм/ч
Время кровотечения – 1 минута
Скорость свертывания – 4 минуты
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | |||
| Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | ||||
| Норма | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
| Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
| Результат | 3 | 1 | 1 | 39 | 49 | 7 | |
Заключение:Анемия тяжелой степени, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.
Общий анализ крови (06.02.2006)
Гемоглобин............... 93 г/л
Эритроциты.............. 2,9х1014/л,
Лейкоциты................ 8,6х109/л
СОЭ........................... 18 мм/ч
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | |||
| Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | ||||
| Норма | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
| Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
| Результат | 4 | 44 | 47 | 5 | |||
Заключение:Анемия средней степени тяжести, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.
Общий анализ крови (09.02.2006)
Гемоглобин............... 120 г/л
Эритроциты.............. 4,2х1014/л,
Лейкоциты................ 8,4х109/л
СОЭ........................... 12 мм/ч
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | |||
| Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | ||||
| Норма | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
| Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
| Результат | 64 | 35 | 1 | ||||
Заключение: Нормальные показатели крови.
Общий анализ мочи (30.01.2006)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция – кислая
Плотность 1008
Белок отрицательно
Желчные пигменты - отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты отсутствуют
Оксалаты +
Заключение: Вариант возрастной нормы.
Биохимический анализ крови (30.01.2006)
Общий билирубин 10,3 мкмоль/л
АлАТ 19,2
АсАТ 19,8
Общий белок 75 г/л
Сывороточное железо 2,6 ммоль/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 100,4 мкмоль/л
Заключение: Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Биохимический анализ мочи (30.01.2006)
Креатинин 53,1 мкм/л
Остаточный азот 20,8 ммоль/час
Мочевина 3,4 ммоль/л
Заключение: Вариант возрастной нормы.
Обоснование окончательного клинического диагноза.
Диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.
В пользу диагноза «Железодефицитная анемия тяжелой степени» говорят такие факты как:
· Ранний перевод на искусственное вскармливание и отсутствие разнообразия в рационе ребенка;
· жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита;
· общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, беспокойный сон;
· снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);
· снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;
· снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
· повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.
| Признак | Железодефицитная анемия | В12-дефицитная анемия |
| Этиология | 1.Низкие запасы железа при рождении (недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.)2.Алиментарные факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.)3.Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; токсические факторы и др.) | Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки. |
| Патогенез | Недостаток железа - нарушение синтеза гемоглобина - снижение содержания гемоглобина в эритроцитах - гипоксия | Недостаток витамина В12 – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм - гипоксия |
| Клинические проявления | Астеноневротический синдром. Общие жалобы. | Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз) |
| Изменения в ОАК | Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу.. | Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. |
| Биохимеческое исследование крови. | Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови; | Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа. |
| Изменения в костном мозге. | Снижение уровня сидеробластов. | Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток. |
| Лечение | Препараты железа | Парентеральное введение витамина В12 |
| Прогноз | Благоприятный при своевременном лечении | Благоприятный при своевременном лечении |
Лечение.