Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
“мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева”
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детской хирургии
История болезни
Ромайкина Вячеслава Андреевича
11 месяцев
Куратор: Исаев А.Ф.
Проверила: Нежданова М.В.
Саранск 2006
| ФИО: | Ромайкин Вячеслав Андреевич |
| Возраст: | 11 месяцев |
| Пол: | мужской |
| Место жительства: | Атюрьевский р-он, д. Сосновка. |
| Родители: | |
| Мать: Отец: | Людмила Анатольевна, 20 лет, домохозяйка Андрей Витальевич, 23 года |
| Дата поступления | 30.01.2006 |
| Время курации: | с 6.02.2006 по 10.02.2006 |
| Клинический диагноз: | |
| основное заболевание: | Железодефицитная анемия тяжелой степени, гиперрегенераторный тип. |
Основные жалобы:Бледность кожных покровов, снижение аппетита. Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.
Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.
Со слов матери болезнь протекала длительно, постепенно у ребенка проявлялось бледность кожи, вялость. Ребенка кормили фруктовыми пюре, коровьем молоком, но он отказывался и плакал. После обращения к участковому педиатру 10 января 2006 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Мать пыталась восстановить состояние ребенка коррекцией диеты, но улучшения не наступило. Ребенок был направлен на госпитализацию в детскую больницу №2, куда и поступил 30 января.
Ребенок от первой беременности. Беременность протекала с токсикозом второй половины беременности (ежедневная рвота по утрам), первая половина беременности протекала без особенностей. Во время беременности мать не работала, питание удовлетворительное, бытовые условия удовлетворительные.
Роды при сроке 35 недель, на фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности. Родился с массой при рождении 1900 грамм, длина тела 45 см, закричал сразу, крик слабый. В роддоме был выставлен диагноз: недоношенность II степени, гипотрофия. Ребенок был приложен к груди в родильном зале.
На естественном вскармливании ребенок находился в течение 2 месяцев, грудь давала по требованию ребенка, 6-7 раз в день. Со слов матери был переведен на вскармливание коровьим молоком, так как у нее молоко кончилось. Вместе с молоком в качестве прикорма давались фруктовые и овощные смеси, йогурты, соки. Также периодически давались сухие смеси заменители женского молока, название и тип смеси мать не помнит. В период разгара заболевания ребенок ел плохо, мало, быстро отказывался и кричал. На данный момент ребенок ест хорошо, не кричит, после еды обычно засыпает. Стул со слов матери без особенностей.
Со слов матери ребенок начал держать голову с 3-х месяцев, самостоятельно сидеть начал в 7 месяцев. Улыбаться начал дома после выписки из роддома на 15-20 день жизни, плакал в отсутствии матери, долго не привыкал к близким родственникам отцу, бабушке. Со 2-го месяца сосредотачивал взгляд на неподвижном предмете, прислушивался и различал звуки и голоса. В возрасте 5-6 месяцев хорошо узнавал близких, тянул руки и крепко держал в руках подарки и мелкие предметы. В 7 месяцев самостоятельно держал бутылочку с молоком, произносил слоги «ма-ма», «ба-ба», хорошо сидел без поддержки, активно ползал по квартире. В 8 месяцев самостоятельно выбирал игрушки, мог указать на названную игрушку пальцем или взглядом. В 9-10 месяцев самостоятельно вставал, опираясь на стул, ходил при поддержке за руки или держась за коляску. Нервно психическое развитие мальчика на момент курации соответствует возрасту, однако, основываясь на словах матери можно предположить отставание нервно-психического развития на один эпикризный срок в первые месяцы жизни, возможно связанное с недоношенностью ребенка, в дальнейшем нервно-психическое развитие нормализовалось.
До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился. Прививки по возрасту.
Операций и гемотрансфузий до поступления в стационар не было. Во время лечения 2.02.06 производилось переливание 110 мл крови. Аллергологический анамнез не отягощен.
Возраст матери 21 год, отца 23 года. Мать не курит. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире. Питание ребенка однообразное. Больных в окружении ребенка нет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное. Ребенок улыбается при виде незнакомых людей.
Телосложение пропорциональное. Кожа бледно-розовая, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.
Обследование по системам.
Кожа бледно-розовая, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.
Рост ребенка - 66,5 см, окружность грудной клетки - 42,5 см, окружность головы - 44,1 см, со слов матери масса ребенка 8500-9000 г, для расчетов используется масса 8500г.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 0,5 см. Тургор сохранен.
Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Подчелюстные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.
Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 32 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
Нижние границы легких
| Слева | Справа | |
| Средне-ключичная линия | VI ребро | |
| Средняя подмышечная линия | VШ ребро | VII ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Подвижность нижних краев – 2 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – IV межреберье у правого края грудины;
левая – совпадает с верхушечным толчком, IV межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии;
верхняя – второе межреберье.
При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 106 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 106 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.
При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.