Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии (стр. 10 из 18)

Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются, и на их долю приходится приблизительно 16% от общего числа внутрибольничных инфекций. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным требованиям растворов для дезинфекции; аутоинфицирование; передача патогенной микрофлоры через руки медперсонала.

Рассмотрим основные нарушения правил асептики.

Нестерильная постановка катетера.Необходимо помнить, что постановка центрального внутрисосудистого катетера – это хирургическая манипуляция, выполняемая врачом анестезиологом-реаниматологом. Соответственно проводиться она должна в специально оборудованном помещении с использованием максимального числа стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Катетеризация периферической вены допускается в палате, но тоже необходимо соблюдение всех правил стерильности.

Наиболее частые причины осложнений при катетеризации периферических вен – отсутствие практических навыков у медицинского персонала и нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. С целью профилактики инфекции в ОАР №2 осуществляется постоянный уход за внутрисосудистыми катетерами согласно отраслевому стандарту «Уход за подключичным катетером», используются пленочные наклейки Tegaderm, которые выполняют барьерную функцию в проникновении инфекции.

К инфицированию могут вести:

· неправильная обработка рук при использовании катетера; нельзя пренебрегать обработкой рук перед надеванием стерильных перчаток, необходимо менять перчатки после обработки операционного поля, недопустимо опрыскивание вместо мытья;

· использование канюли катетера для манипуляций; заглушки катетера и места соединения часто обсеменены патогенами, особенно при длительной катетеризации, поэтому риск инфицирования пациента существенно снижается, если каждый раз перед любой манипуляцией с катетером мы надеваем стерильные перчатки;

· использование мазей с антибиотиком для обработки места пункции; нанесение мази с антибиотиком на место установки катетера повышает частоту колонизации катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий, а не снижает частоту катетерных инфекций с попаданием патогенов в кровоток;

· неправильная техника фиксации катетера; эта, казалось бы, нехитрая манипуляция имеет огромное значение в профилактике инфицирования КАИК; наклейки могут иметь впитывающий слой и быть полностью адгезивными; использование прозрачных адгезивных наклеек имеет массу преимуществ; возможность осмотра места пункции без замены повязки, замена повязки 1 раз в неделю, отсутствие аллергических реакций на материал повязки.

Таким образом, для профилактики инфицирования КАИК необходимы:

· адекватная подготовка пациента и манипулятора;

· использование адекватных материалов для фиксации;

· смена фиксирующей повязки;

· применение окклюзивных повязок;

· использование современных катетеров;

· применение салфеток, смоченных антисептиком, для закрытия всех мест контакта катетеров и удлинителей;

· минимизация частоты контакта с катетером путем грамотной координации назначений и заборов крови; использование многоходовых кранов, удлинителей;

· удаление катетера, как только в нем отпадает необходимость.

Преимущества использования прозрачных полупроницаемых наклеек Tegaderm:

· возможность визуального контроля места установки катетера;

· информация о дате катетеризации и медицинском работнике, наложившем наклейку;

· надежная фиксация катетера;

· отсутствие аллергических реакций;

· обладает свойством проницаемости кислорода.

Особенностью, отличающей метод фиксации катетера наклейкой Tegaderm от марлевой повязки, является использование готовой стерильной одноразовой пленки. Для удобства она снабжена рамкой. Процедура производится в стерильных перчатках, применяются стандартные кожные антисептики. Прозрачная пленочная наклейка Tegaderm закрепляется только на сухую кожу. В случае необходимости наклейку меняют, максимальный срок ее использования – 5 дней. Показания к применению те же, что и при традиционной повязке из марли и пластыря. Относительным противопоказанием считается кровоточивость в месте установки катетера.

Применение прозрачных пленочных наклеек Tegaderm сокращает число катетерных инфекций, экономит время медперсонала и более удобен для пациента. Использование пленочного метода фиксации катетеров особенно целесообразно использовать в отделениях интенсивной терапии и реанимации, у пациентов с высоким риском развития внутрибольничной инфекции.

Плазмоферез – как метод интенсивной терапии

Плазмоферез – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы пациента компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. В отделении анестезиологии-реанимации сеансы плазмофереза проводятся под руководством заведующего отделения Шабрукова В.Н. Для проведения плазмофереза используется аппарат «Гемонетикс».

Рис. 28. Аппарат для проведения плазмофереза «HAEMONETICS»

Показания к проведению плазмофереза:

1 группа – наличие в крови патологических веществ

2 группа – высокое содержание в крови нормальных компонентов

Противопоказания:

· декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы

· острые нарушения мозгового кровообращения

· выраженная гипертензия

· сгущение крови

Методика проведения плазмофереза заключается в соответствующей подготовке аппарата к процедуре:

· проверка аппарата

· установка одноразовых принадлежностей

· программирование процесса пламофереза

В ходе процедуры пламофереза проводится особый контроль за состоянием пациента, как по объективным параметрам, так и чисто субъективным данным. Техника проведения плазмофереза состоит из нескольких циклов: забор крови, центрифугирование, выделение плазмы в специальный контейнер, возврат аутоэритроцитов.

Трудности и осложнения:

· необходима выраженная периферическая вена

· гипотония 90/50 – 70/40

· температурные реакции, ознобы, аллергические реакции

· инфекционные эпизоды

· цитратная интоксикация

После завершения процедуры регистрируется протокол сеанса плазмофереза, который вносится на дисплей аппарата, а так же в журнале ведется учет количества проведенных сеансов плазмофереза. В 2008 году в ОАР №2 было проведено 16 сеансов плазмофереза.

Гемотрансфузионная терапия и роль медсестры-анестезиста в ее проведении

Гемотрансфузии в отделении анестезиологии-реанимации отводится особое место. Гемотрансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло реципиента цельной крови или ее компонентов производится строго по показаниям и только с письменного согласия пациента. У всех пациентов, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус фактор. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в истории болезни предтрансфузионный эпикриз: общее состояние, температуру, пульс, артериальное давление, показания к переливанию, что планируется перелить, в каком количестве, отсутствие противопоказаний. Процедура переливания крови и ее компонентов в отделении анестезиологии-реанимации №2 проводиться согласно приказу №363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови».

За отчетный период в отделении реанимации перелито крови и ее компонентов:

Таблица 7

Наименование	Количество в литрах	Количество пациентов	Количество переливаний
Эритроцитная масса	57 л 140	93	250
Свежезамороженная плазма	93 л 740	62	330
Антистафилококковая плазма	5 л 860	9	45
ЭМОЛТ	1 л 170	2	5
Тромбоконцентрат	1 л 050	5	17

Наглядно это показано на рисунках 29, 30 и 31.

Рис. 29. Перелито крови и ее заменителей

Рис. 30. Количество пациентов ОАР №2, перенесших переливание крови и ее компонентов

Рис. 31. Количество переливаний крови и ее заменителей

Для профилактики реакции на переливание крови необходимо:

· строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови

· использовать для трансфузий системы однократного применения

· учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания

· тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

По степени проявления реакции могут быть:

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1^оС, головной болью, ознобом и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.