Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии (стр. 7 из 18)

2. а) абсолютные;

б) относительные.

3. а) экстренные;

б) срочные;

в) плановые.

Противопоказания к трахеостомии:

1. Отказ больного и родственников.

2.Трахеохондромаляция.

3.Анатомические трудности в области шеи.

4.Коагулопатия.

5.Ранее выполнявшиеся операции на шее.

Выбор трахеостомической трубки:

1. Металлические

недостатки:

отсутствие манжеты; невозможность ИВЛ.

2. Пластиковые с манжетой низкого давления:

недостатки:	отсутствие сменной внутренней канюли,
достоинства:	наличие манжеты; возможность ИВЛ.

3. Пластиковые трубки со сменной внутренней канюлей и манжетой низкого давления.

достоинства:

возможность ИВЛ; наличие манжеты.

4. Трахеостомическая трубка с возможностью надманжеточной аспирацией и обеспечения дренирования накапливающейся в легких мокроты.

достоинства:

возможность ИВЛ; возможность надманжеточной аспирации.

Давление в манжете должно измеряться специальным манометром.

Методы трахеостомии

1.Коникотомия.

2.Открытая трахеостомия.

3.Черезкожная дилятационная трахеостомия.

Преимущества трахеостомии перед интубацией

· безопасность дыхательных путей;

· исключение травматизации связочной и голосового аппарата гортани;

· снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей;

· простота санации дыхательных путей и ротовой полости;

· возможность перорального питания.

Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи:

· меньше дней на ИВЛ и в реанимации;

· меньше пневмоний;

· меньше повреждений рта и полости;

· ниже частота случайных экстубаций;

· ниже летальность.

Причины неблагоприятного эффекта и возможные осложнения трахеостомии:

· нарушение физиологии дыхания;

· механическое воздействие трахеостомической трубки;

· осложнения, связанные с выполнением процедуры трахеостомии;

· несоблюдение правил ухода за трахеостомой.

Алгоритм аспирации содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную и трахеостомическую трубку у больных, находящихся на ИВЛ

Цель:

1.Удаление секрета из просвета интубационной и трахеостомической трубки и нижних отделов трахеи.

2.Получение материала дня бактериологического анализа.

Показания:

1.Булькающие звуки в трубке.

2.Появление пузырей в тубусе трубки.

3.Нарастание явлений гипоксии и гиперкапнии у больного.

4.Повышение давления в контуре аппарата ИВЛ на вдохе при контроле вентиляции по объему.

5.Снижение объема вентиляции при ИВЛ, контролируемой по давлению.

6.Выявление патологической микрофлоры.

Правила проведения трахеобронхиальной аспирации:

1.При выполнении данной процедуры пациент должен находится на спине.

2.Эту процедуру должны выполнять два человека.

3.Манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики.

4.Включать разряжение только после того, как конец катетера подведен к месту отсасывания, иначе травмируется слизистая.

5.Отсасывание не должно быть более 10–15 сек.

Этапы	Обоснования
Оснащение
1. Вакуумный аспиратор с регулировкой степени раздражения	Для проведения вакуумной аспирации
2. Набор стерильных катетеров:а) диаметр катетера должен быть меньше, чем половина диаметра трубки;б) отверстия должны быть на конце катетера и с боку.	Профилактика инфицирования ТБДа) предупреждение возникновения ателектазов;б) для более эффективной аспирации секрета.
3. Монитор	Осуществлять контроль ЧСС и сатурации
4. Шприц для распускания раздувной манжеты	Профилактика пролежней трахеи
5. Стерильные перчатки	Предотвратить кросконтаминацию через руки персонала
6. Стерильный физиологический раствор натрия хлорида	Для разжижения мокроты и облегчения ее удаления
7. Стерильные пробирки со средой	Для взятия материала на бакпосев
I. Проведение процедуры
1. Объяснить пациенту смысл манипуляции	Снизить эмоциональные и физические страдания больного и по возможности добиться сотрудничества
2. Провести перкуссионный массаж грудной клетки	С целью улучшения отхождения мокроты
3. Провести преоксигенацию 100% кислородом в течение 2 минут	Профилактика гипоксии
4. Распустить манжетку интубационной трубки	Профилактика пролежней трахеи
5. Провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки	Профилактика кросконтаминации
II. Выполнение процедуры
1. Ввести стерильный катетер в тубус трубки так, чтобы его конец не выходил за срез трубки больше, чем на 1–2 см	Удалить секрет из нижних отделов трахеи. Более глубокое введение может травмировать слизистую трахеи и позволить санировать только один бронх.
2. Включить вакуумный аспиратор с разрежением не более 100 мм. вд. ст.	Профилактика бронхотравм
3. Провести прерывистое удаление мокроты, извлекая и поворачивая катетер вокруг своей оси. Аспирацию проводить не более 15 сек.	Для более эффективного удаления мокроты. Профилактика гипоксии.
4. Ввести физиологический раствор натрия хлорида в объеме 5 мл до аспирации, которую проводят через 5 дыхательных циклов	Для разжижения мокроты и более тщательного ее удаления.
5. Повторное выполнение процедуры провести через 10–15 дыхательных циклов аппарата ИВЛ со 100% кислородом и после восстановления ЧСС и сатурации	В случае развития нарушения ритма сердца и резкого падения сатурации в ходе манипуляции – аспирацию прекратить.
6. При необходимости забрать секрет из ТБД для бакисследования в стерильную пробирку со средой. Материал берется до начала антибактериальной терапии, затем в плановом порядке 2 раза в неделю.	Для получения исходного результата и своевременного начала антибактериальной терапии с учетом чувствительности.
7. Надуть манжетку интубационной трубки, чтобы давление в ней было не более 25 см. вд. ст.	С целью профилактики аспирации и пролежней трахеи.
8. Провести удаление секрета из полости рта, ротоглотки и носовых путей.	Предотвратить затекание содержимого ротовой полости в дыхательные пути.
III. Окончание процедуры
1. Провести контроль показателей мониторинга и повторную аускультацию.	Убедиться в эффективности процедуры и восстановлении ЧСС и сатурации.
2. Промыть шланг аспиратора. Дезинфицировать.	Механическая очистка. Профилактика ВБИ.
3. Утилизовать использованные катетеры и перчатки после соответствующей дезинфекции	Профилактика возникновения и распространения ВБИ.
4. Занести сведения о проведенной процедуре в карту наблюдения.	Контроль за регулярностью проведения манипуляции, своевременное выявление осложнений.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала комы Глазго

Признак	Оценка	Характер реакции
Открывание глаз	4	Самостоятельное
	3	По приказанию
	2	На боль
	1	Отсутствует
Лучший словесный ответ	5	Полностью правильный
	4	Затрудненный, замедленный
	3	Неправильный
	2	Невнятный
	1	Отсутствует
Лучшая двигательная реакция	6	Полностью нормальная
	5	Указывает место боли
	4	Отдергивание в ответ на боль
	3	Сгибание в ответ на боль
	2	Разгибание в ответ на боль
	1	Отсутствует

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

15 б – ясное сознание;

14–13 б – оглушение;

9–12 б – сопор;

4–8 б – кома;

3 б – смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

· восстановить свободную проходимость дыхательных путей

· нормализовать кровообращение

· даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения ИВЛ и массажа сердца.

Сестринский процесс

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Дыхательная недостаточность	· оксигенотерапия· использование воздуховода· контроль показаний пульсоксиметра· проведение ИВЛ совместно с врачом
Риск образования пролежней	· профилактика развития пролежней согласно отраслевому стандарту №123 «Протокол ведения больных. Пролежни»
Утрата физической активности	· обеспечить пациенту уход за глазами, ушными раковинами, полостью носа и рта, согласно алгоритмам сестринской деятельности
Наличие трахеостомы	· осуществлять уход за трахеостомой согласно отраслевому стандарту «Уход за трахеостомой в условиях лечебного учреждения»
Проблемы, связанные с кишечником	· контроль за опорожнением кишечника· постановка очистительной клизмы по назначению врача
Проблемы, связанные с питанием	· зондовое кормление 6 раз в сутки· проведение парентерального питания
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	· использование памперсов· наличие постоянного мочевого катетера и уход за ним· контроль за диурезом
Сердечнососудистая недостаточность	· снятие ЭКГ· постоянный кардиомониторинг

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».