2. Эндокринные заболевания: акромегалия, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипертиреоз; болезни надпочечников (поражение коркового вещества – сидром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гипоплазия надпочечников; поражение мозгового вещества – феохромоцитома, раковая опухоль, опухоль хромаффинных клеток)
3. Коарктация аорты и аортиты
4. Осложнения беременности
5. Неврологические заболевания (опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, повышение внутричерепного давления и др.)
6. Хирургические осложнения
7. Лекарства и экзогенные вещества (гормональные противозачаточные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, эритропоэтин, кокаин и др.)
Гипертоническая болезнь – мультифакториальное генетически обусловленное заболевание, проявляющееся эпизодическим или стойким повышением систолического и диастолического АД вследствие невроза высших корковых и подкорковых центров, регулирующих АД. Гипертоническая болезнь относится к числу наиболее распространенных – она наблюдается в 90 – 92% всех нозологических форм артериальной гипертензии.
Симптоматическими принято считать артериальные гипертензии, возникающие в результате первичного поражения различных органов – почек, эндокринной системы и др. Они составляют 5 – 65 среди больных, страдающих артериальной гипертензией, по данным эпидемиологических исследований разных стран.
Первичная профилактика артериальной гипертензии предполагает внедрение в обществе в целом здорового образа жизни. Ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика артериальной гипертензии – сложный процесс, в котором должен активно участвовать сам больной, соблюдая регулярный прием противогипертензивных лекарств с коррекцией дозы и кратности приема в зависимости от уровня АД.
Классификация артериального давления (ВОЗ, 1996)
| Категория АД | Систолическое АД(мм.рт.ст.) | Диастолическое АД(мм.рт.ст.) |
| ОптимальноеНормальноеПовышенное нормальноеГипертония I степень (мягкая) пограничнаяII степень (умеренная)III степень (тяжелая)Изолированная систолическая гипертония пограничная | <120<130130 – 139140 – 159140 – 149160 – 179≥180≥140140 – 149 | <80<8585 – 8990 – 9990 – 94100 – 109≥110<90<90 |
При оптимальном АД обеспечивается минимальный риск развития сердечно- сосудистых осложнений. Высокое нормальное АД часто трансформируется в стабильную артериальную гипертензию и повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Клиника. Жалобы больных артериальной гипертензией:
· На начальных этапах развития жалобы могут отсутствовать, эпизодические головные могут быть кратковременными и купироваться спонтанно или приемом анальгина, аспирина и других лекарств (при этом очень редко при головной боли измеряют АД);
· Периодические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы, иногда самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;
· Нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед глазами;
· Головокружение, тошнота;
· Сердцебиение или ощущение сильных ударов сердца без учащения ритма;
· Ощущение тяжести в области сердца, ноющие боли, которые могут продолжаться несколько часов;
· Приступы стенокардии;
· Слабость;
· Снижение работоспособности;
· Волнение;
· Двигательное беспокойство;
· Потливость.
При осмотре можно сразу определить перенесенные инсульты мозга по асимметрии лица, тела, нарушениям речи и движения. Окраска кожи может быть нормальной, лицо – гиперемированным или бледным. Отеки на лице чаще характерны для патологии почек, а периферические отеки – для хронической сердечной недостаточности. При осмотре выявляется также эндокринная патология – гипотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, лунообразное лицо и красные стрии при синдроме Иценко-Кушинга и др. Пульс на периферических артериях позволяет определить косвенные признаки повышения АД: он напряженный, ритмичный или аритмичный, симметричный и асимметричный, т.е. разный на правой и левой сонной и других артериях. Измерение АД – главное диагностическое действие при данном заболевании. После регистрации повышенного АД трижды в разные периоды диагностируется артериальная гипертензия. АД измеряется на двух руках и на ногах в положении лежа. При осмотре сонных артерий может выявляться расширение различных отделов и асимметрия пульсации. В таких случаях, как правило, выслушивается систолический шум в местах пульсации сонных артерий. Возможна измененная пульсация на различных периферических артериях, что позволяет диагностировать даже при осмотре поражение артерий (как органа-мишени) при артериальной гипертензии. Верхушечный толчок по площади, локализации и силе может быть нормальным на ранних стадиях артериальной гипертензии. По мере развития гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится куполообразным, сильным, разлитым, смещаясь в пятое межреберье влево. На стадии дилатации левого желудочка его площадь расширяется, он может смещаться еще больше влево и вниз в шестое межреберье вплоть до передней подмышечной линии. Границы относительной тупости сердца могут быть нормальными на ранних стадиях заболевания, а по мере развития гипертрофии левого желудочка и его дилатации границы расширяются влево, а затем вверх – при дилатации правого предсердия. При выслушивании сердца тоны могут быть нормальными, в период повышения АД возможен акцент II тона над аортой. В период стабилизации артериальной гипертензии акцент II тона сохраняется, при развитии ИБС и дилатации левого желудочка может появиться ослабление I тона. Возникновение «металлического оттенка» II тона над аортой, а также систолического шума характерно для периода развития атеросклероза и кальциноза аорты при длительном существовании артериальной гипертензии.
Стадии артериальной гипертензии
I стадия: отсутствуют объективные проявления поражения органов – мишеней;
II стадия: имеются поражения одного или нескольких органов – мишеней:
· генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки (самые ранние изменения);
· гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ, рентгенологического исследование;
· атеросклеротические изменения (бляшки) в коронарных сосудах, подвздошных, бедренных, почечных артериях, аорте по данным ультразвукового исследования, ядерно-магнитного резонанса, ангиографии;
· микроальбуминурия (20 – 300 мг/сут), белок в суточной порции мочи;
· повышение креатинина в плазме крови (хроническая почечная недостаточность 1,2 – 2 мг %).
III стадия: наряду с перечисленными поражениями органов-мишеней имеются следующие клинические проявления.
· Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность;
· Мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции;
· Сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва;
· Почки: креатинин плазмы крови более 2 мг %, почечная недостаточность;
· Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями (синдром перемежающей хромоты, гангрена, ишемическая болезнь кишечника и др.)
Дифференциальная диагностика при артериальной гипертензии предполагает решение следующих задач:
- Диагностика болезней, вызывающих артериальную гипертензию;
- Выявление факторов риска и поражений органов-мишеней;
- Определение индивидуальной степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
- Диагностика сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Основные принципы антигипертензивной терапии
Тактика лечения подавляющего большинства больных артериальной гипертензией предполагает комбинированную противогиперетензивную терапию с постепенным, в течение 6 – 12 нед, периодом достижения целевого АД.
Целевые уровни АД
| Группы больных | Целевое АД, мм.рт.ст. |
| Общая популяция больных артериальной гипертензиейАртериальная гипертензия, сахарный диабет, протеинурия <1 г/сутАртериальная гипертензия, сахарный диабет, протеинурия >1 г/сутАртериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность | <140/90<130/85<120/75<120/75 |
В настоящее время при лечении артериальной гипертензии используют терапевтические и хирургические методы. У подавляющего большинства больных применяют терапевтическое лечение. Антигипертензивная терапия основана на одновременном комплексном использовании лекарственных препаратов и психотерапии, формировании здорового образа жизни, устранении экзогенных факторов, провоцирующих повышение АД.
Хирургическое вмешательство при артериальной гипертензии показано при феохромоцитоме, опухолях различной локализации, коарктации аорты, стенозе почечных артерий различного происхождения, при ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование).
Критерии эффективности антигипертензивной терапии. Краткосрочные критерии оценивают в течение 1 – 6 мес от начала лечения:
· Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;
· Отсутствие гипертонических кризов;
· Сохранение или улучшение качества жизни;
· Влияние на модифицируемые факторы риска.
Среднесрочные критерии оценивают после 6 мес. от начала лечения:
· Достижение целевых значений АД;
· Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имеющихся осложнений;
· Устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные критерии эффективности лечения артериальной гипертензии: