Под поздней нейролептической дискинезией (ПД) понимают любой гиперкинез, если он удовлетворяет двум основным критериям: 1) возникает вследствие длительного (более 3 месяцев) приема нейролептика; 2) стойко сохраняется после отмены препарата (в течение нескольких месяцев или лет). Для ПД характерны следующие особенности: 1) симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены; 2) симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы; 3) холинолитические препараты не помогают больным и часто ухудшают проявления ПД.
В среднем ПД возникает у 20–25% больных, длительное время принимающих нейролептики. Отмена нейролептика может приводить к увеличению тяжести проявлений ПД или появлению новых дискинетических симптомов. В редких случаях наблюдается спонтанное выздоровление (исчезновение дискинезии), хотя у большей части больных ПД становится необратимой. В связи с этим ПД подразделяют на обратимую и необратимую, или персистирующую. По данным D. Jeste и R. Wyatt (1982), через 3 мес после отмены препарата у 36,5% больных с дискинезией отмечатся ремиссия гиперкинеза. При этом отмена нейролептика сначала может приводить к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1–2 недель, затем может постепенно уменьшаться вплоть до полного исчезновения. Авторы полагают, что наличие гиперкинеза через 3 месяца после отмены нейролептика можно рассматривать как критерий персистирующей ПД.
Пациенты в возрасте старше 40 лет имеют в 3 раза больший риск приобрести ПД, чем более молодые больные. В данной работе, как и в большинстве исследований, подтверждаются данные G. Muscettola и соавт. (1993) о том, что ПД преобладает среди женщин. ПД чаще развивались при приеме сильнодействующих нейролептиков, обладающих высоким аффинитетом к D2-рецепторам в стриатуме. Поздняя дискинзия чаще возникала при более высокой суммарной дозе нейролептика.
В ряде исследований показано, что с увеличением длительности нейролептической терапии риск ПД возрастает. D. Jeste и R. Wyatt (1982) указывали на то, что "лекарственные каникулы" (прерывистая терапия нейролептиком) приводила к большему риску появления ПД. Согласно многочисленным наблюдениям, длительное применение холинолитиков увеличивало риск появления ПД. Особая роль принадлежит генетическим факторам. Они могут быть основой чувствительности к развитию ПД у некоторых пациентов. В ряде исследований установлено, что поздняя дискинезия чаще развивалась на фоне органического поражения головного мозга, при наличии выраженных когнитивных нарушений и злоупотреблении алкоголем. Кроме того, к развитию поздних дискинезии предрасположены лица, имевшие ранние экстрапирамидные осложнения.
Под термином "поздняя дискинезия" понимают своеобразный гиперкинез хореиформного характера, вовлекающий орофациальную область и язык (букко-лингво-мастикаторный синдром), иногда распространяющийся на туловище и конечности.
ПД в данном исследовании проявлялась разнообразным гиперкинезом: хореей, хореоатетозом, стереотипиями, дистонией, акатизией, тремором, миоклонией, тиками или их сочетанием. Букко-лингво-мастикаторный гиперкинез сопровождался морганием, блефароспазмом, подниманием или нахмуриванием бровей. При вовлечении диафрагмы и дыхательных мышц возникали эпизоды тахипноэ, одышка, неритмичное прерывистое дыхание с периодическими форсированными вдохами (респираторная дискинезия). При вовлечении в гиперкинез мышц гортани и глотки развивались дизартрия, аэрофагия, дисфагия. Движения в конечностях были как двусторонними, так и односторонними. Иногда движения в конечностях имели хореоатетоидный или дистонический характер, реже напоминали тики или баллизм.
Злокачественный нейролептический синдром - патологическое состояние, возникающее при приеме нейролептиков или противорвотных средств ( метоклопрамида , или церукала ) и (изредка) после внезапной отмены препаратов леводопы у пациентов с болезнью Паркинсона . Характеризуется гипертермией (38-40 градусов по C и выше), вегетативными нарушениями , гиперкинезами . В тяжелых случаях развиваются акинетический мутизм и угнетение сознания вплоть до комы . Мышечные кнтрактуры при злокачественном нейролептическом синдроме обусловлены гиперактивностью ЦНС и гиперактивностью самой мышцы.
Это опасное осложнение лечения нейролептиками (особенно галоперидолом ) проявляется ригидностью , гипертермией , повышением активности КФК в крови , нарушением сознания , напоминающим кататонию, колебаниями АД и вегетативными расстройствами . Развиваются тахикардия , тахипноэ , метаболический ацидоз и миоглобинурия . Летальность достигает 5-20%.
Причина злокачественного нейролептического синдрома неизвестна. Полагают, что он может быть обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов. Распространенность этого осложнения среди лиц, принимающих нейролептики , составляет менее 2%. Чаще страдают молодые. Симптомы нарастают в течение 1-2 сут. Это осложнение может развиться в любое время, но в большинстве случаев возникает в первые 30 сут приема нейролептиков.
Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с инфекцией, злокачественной гипертермией , синдромом отмены (при прекращении приема алкоголя или некоторых лекарственных средств). Лекарственный паркинсонизм в отличие от злокачественного нейролептического синдрома не сопровождается гипертермией и вегетативными расстройствами.
ЗНС заканчивается летальным исходом в 10-20% случаев. Причиной смерти чаще всего бывают тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая аспирационная пневмония, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность. В последние годы летальность при ЗНС удалось снизить благодаря раннему распознаванию и совершенствованию методов интенсивной терапии. Если больной выживает, то в течение 1—2 недель обычно происходит регресс симптомов, однако в части случаев некоторые симптомы (паркинсонизм, дискинезия, атаксия, когнитивные нарушения) могут сохраняться в течение 3—8 недель и более. Более медленное восстановление отмечается после введения препаратов-депо, а также у больных с шизофренией (по сравнению с больными аффективными психозами). Диагноз ЗНС основывается главным образом на клинических данных, его подтверждают лабораторные изменения. Важно исключить другие заболевания, вызывающие лихорадку и требующие специфической терапии, прежде всего инфекции. Важно учитывать, что любая лихорадка может усиливать легкие экстрапирамидные симптомы и спутанность сознания у психически больных, имитируя клинику ЗНС. Для исключения инфекции могут потребоваться рентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование крови и мочи. КТ или МРТ обычно показаны при наличии очаговых симптомов, подозрении на абсцесс и другие структурные повреждения мозга.
Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Одной из основных задач инфузионной терапии является борьба с дегидратацией и восстановление электролитного баланса. J.Delay, P. Deniker (1968), впервые описав клиническое проявление ЗНС, предложили терапевтические мероприятия, направленные на его коррекцию. Они указали, что восстановление водного и электролитного баланса с введением большого количества жидкости может предотвратить летальный исход. По нашим данным, объем внутривенно вводимой жидкости в зависимости от степени дегидратации может варьировать от 2,5 до 6 л в сутки. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов - сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.
Помимо этого предпринимают попытки оптимизировать лечение ЗНС в соответствии с имеющимися гипотезами его патогенеза. Так, прежде всего рекомендуется назначение агониста Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптина.
Препарат обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки.
Другим препаратом, рекомендуемым для лечения ЗНС, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани - дантролен. Рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии ЗНС оказывается эффективным у большинства больных.