Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
путей
| Диагноз | Дополнительные данные | Средство выбора | Альтернативные средства |
| Пилонефрит острый неосложенный | Амбулаторные больные | Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол | АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь |
| Пиелонефрит острый осложненный | Обструкция, азотемия, мочевой катетер | Фторхинолон | АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем |
| Пиелонефрит, обострение хронического | Амбулаторные больные | АМП/СБ, АМО/КК | Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол |
| Стационарные больные А. Обычные отделения | Фторхинолон | АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин | |
| Б. Реанимация | Ципрофлоксацин | Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ | |
| Паранефральный абcцесс | + Пиелонефрит | Ципрофлоксацин | Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин |
| +Стафилококковая бактериемия | Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I | Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин |
Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.
У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм.
6.1.3. Целенаправленная терапия
После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).
Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии.
Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса
| Микроорганизм | Препарат 1-го ряда | Препарат 2-го ряда | Альтернативные средства |
| Staphylococcus aureus | Оксициллин или цефалоспорин I | Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК | Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол |
| Enterococcus | Ампициллин или амоксициллин (± гентамицин) | ПИП/ТАЗ | Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны |
| Escherichia coli | Ампициллин или амоксициллин | Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II | Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин |
| Proteus spp. | Ампициллин или амоксициллин | Ко-тримоксазол | Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли |
| Pseudomonas aeruginosa | Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин | Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) | Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон |
| Klebsiella pneumoniae | Цефалоспорин II - III | Фторхинолон | Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене |
| Enterobacter spp. | Фторхинолон | Цефалоспорин III | Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА |
| Serratia marcesens | Цефалоспорин III или фторхинолон | Имипенем | Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА |
| Chlamydia trachomatis | Макролиды | Фторхинолон | Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици |
| Грибы рода Candida | Флуконазол | Амфотерицин В, кетоконазол | Клотримазол, миконазол |
Примечание.
В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в табл. 2. Кроме того: ПИПIТАЗ - пиперациллин/тазобактам.
Макролиды - эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.
6.1.4. Учет данных предшествующего лечения
При выборе оптимального антибактериального средства учитывают предшествующую эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на непереносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назначение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводиться с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре бета-лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности на пенициллин (отек Квинке, анaфилактический шок) назначение других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано.
6.1.5. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания
6.1.5.1. Дозирование
Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных.
6.1.5.2. Комбинированное лечение
При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл 4.).
Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов.
Таблица 4. Благоприятные и опасные
комбинации антибактериальных средств
| Благоприятные комбинации | Опасные комбинации |
| Пенициллины | Аминогликозиды |
| + аминогликозиды | + цефалоспорины I |
| Триметроприм | Аминогликозиды + |
| + сульфаметоксазол | ванкомицин |
| Фторхинолоны | Аминогликозиды |
| + пенициллины | + полимиксины |
| Фторхинолоны | Аминогликозиды |
| + цефалоспорины | + амфотерицин В |
6.1.5.3. Продолжительность лечения
У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл 5.). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 - 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).
Таблица 5. Продолжительность противомикробной терапии
| Заболевание | Длительность терапии, дни |
| Цистит острый | 3 |
| Уретрит негонококковый | 7 |
| Простатит: | |
| острый | 14 30 (фторхинолны) |
| хронический | 90 - 120 (ко-тримоксазол) |
| Пиелонефрит | |
| острый | 14 |
| обострение хронического | 14-42* |
| Паранефральный абсцесс | 14-21 |
* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.
6.1.5.4. Контроль за лечением
Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 - 72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.
Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
· Окончательные (1 - 3 мес):
отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 - 12 нед после окончания антибактериальной терапии.
6.1.6. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.
На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.
У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.