В настоящее время иерсиниоз описан во всех странах мира, независимо от климатической зоны. Но чаще он встречается в странах с высоким экономическим уровнем и развитой пищевой промышленностью, при этом наряду с единичными случаями имеют место пищевые вспышки (Шувалова, 1982; Сапрыкина, 1990).
Три вспышки, вызванные этими бактериями, были зарегистрированы в Японии в 1972 г., когда заболело около 900 школьников и студентов с характерными симптомами бактериального пищевого отравления (лихорадка, головная боль, диарея, боль в животе, тошнота, рвота). В 1976 г. крупная вспышка подобного пищевого отравления была описана у 218 школьников в США. При этом 13-ти школьникам произведена аппендектомия, прежде чем была установлена иерсиниозная природа заболевания.
Возбудителем заболеваний с симптомами пищевого отравления в Японии оказались микроорганизмы Y. enterocolitica серовара 03 BN4, а в США — серовара 08 BN4 BWT. Источник инфекции, вызвавшей вспышки в Японии, не выявлен. В США причиной болезни явилось шоколадное молоко (Black, Jackson, Tsai, 1978).
При спорадической заболеваемости факторами передачи могут быть продукты из свинины, субпродукты, мясо птицы. В 1981-1982 гг. зафиксирована вспышка гастроэнтерита, вызванного Y. enterocolitica, причиной которой явились субпродукты из птицы (Aulisio, Lanier, Chappel, 1982; Aulisio, Stanfield, Hill, 1983).
Предполагается, что основным источником иерсиниозной инфекции являются сельскохозяйственные животные. Серологическое обследование в Дании в 1993 г. показало, что 90 % поголовья КРС и 75 % убойных свиней были серопозитивными в отношении Y. enterocolitica. 13 % обследованных в 2000 г. сельскохозяйственных животных были заражены Y. enterocolitica 03 серотипа. Особенно настораживает количество случаев в Дании среди людей: 1985 г. — 1512 случаев, 1999 г. -339, 2000 г. — 265. В 60 % изоляты Y. enterocolitica были ОЗ серотипа, 4 биовара. Установлено, что источником иерсиниоза были убойные свиньи, которые являются носителями этого вида Y. enterocolitica.
Первое сообщение о случае выделения Y. enterocolitica в РФ было опубликовано в 1968 г. Г. В. Ющенко и М. А. Беловой. Возбудитель изолирован от больной, оперированной по поводу предполагаемого хронического аппендицита.
Начиная с 70-х гг. иерсиниоз описан в Москве и Московской области, Ленинграде, Архангельске, Омской и Ульяновской областях, в субтропической зоне Краснодарского края (Ющенко, 1981; Дунаев, 1981; Ющук, Карет-кина, 1987; Померанцев, Васильев, Золотухин, 2000; Юничева и соавт., 2001; Березкина, 2001).
Случаи иерсиниоза у людей в Среднем Поволжье описали Н. И. Хотько и соавт.(2000). Человек заражается иерсиниозом при употреблении контаминированной пищи, особенно сырых или не доведенных до кулинарной готовности продуктов из свинины. Пища инфицируется грязными руками людей, участвующих в ее приготовлении. Основной мерой по предотвращению заражения иерсиниозом служит запекание и высокотемпературный нагрев, а также контроль добавления соли и подкисления (Госстандарты США и России, 2003).
Иерсиниоз сельскохозяйственных животных впервые был обнаружен в Саратовской области Л. Ф. Зыкиным и соавт. в 1997 году. В течение последних семи лет на кафедре микробиологии и ветсанэкспертизы Саратовского государственного аграрного университета проводятся исследования по иерcиниозу сельскохозяйственных животных. Их результаты обобщены в диссертациях З. Ю. Хапцева, СВ. Иващенко, Е. С. Гвинджилия, многочисленных отчетах, докладах и публикациях.
За последние десятилетия отечественными и зарубежными исследователями получены новые результаты, позволяющие иначе рассматривать некоторые вопросы этиологии, патогенеза и эпидемиологии иерсиниоза.
5. Вопросы патогенеза и клинических проявлений заболевания. Примеры из клиники.
Заражение Yersinia enterocolitica происходит алиментарным путем и лишь изредка - при переливании крови и при внедрении бактерий непосредственно в кожу. Средняя инфицирующая доза точно не установлена, но, по-видимому, она составляет не менее 1000000000 бактерий. Инкубационный период в среднем длится 5 сут (от 1 до 11 сут).
Эксперименты на животных показали, что иерсинии сначала проникают в эпителий подвздошной кишки, оттуда с помощью М-клеток перемещаются в собственную пластинку слизистой и, наконец, достигают пейеровых бляшек, где приступают к размножению. С лимфой они переносятся в брыжеечные лимфоузлы, а оттуда распространяются по всему организму. Пораженные брыжеечные лимфоузлы подвергаются гиперплазии , они отечны , спаяны между собой и иногда пальпируются в виде болезненного объемного образования в правой подвздошной области. Одновременно воспаляется дистальный отдел подвздошной кишки, реже - восходящая ободочная кишка. Возможно изъязвление слизистой и выход лейкоцитов и эритроцитов в просвет кишечника. В тяжелых случаях наблюдаются тромбоз брыжеечных сосудов, кишечное кровотечение, некроз кишки. У тех больных, которым проводили диагностическую лапаротомию, аппендикс обычно оказывался гистологически неизмененным, либо имелась только гиперплазия лимфоидной ткани. Лишь в редких случаях встречался гнойный аппендицит.
Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38-40ºС. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.
Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему синдрому можно выделить несколько клинических форм, в частности локализованную (гастроэнтероколитическую), клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и генерализованные (желтушную, экзантемную, артралгическую, септическую) формы.
Гастроэнтероколитическая форма. Она встречается чаще других. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается температура тела до 38-39оС. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность этой формы иерсиниоза от 2 дней до 2 нед.
Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2-3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гипербилирубинемия и гипер- трансаминаземия.
Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6-й день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.
Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.
Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.
Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2ºС, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.
Осложнения возникают чаще на 2-3-й неделе. К ним относятся аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит.
Патологическая анатомия показывает, что у умерших от иерсиниоза в желудочно-кишечном тракте выявляют признаки катарально-десквамативного или катарально-язвенного поражения, отмечается увеличение печени и селезенки, в которых нередко обнаруживают мелкие некротические узелки. Брыжеечные и периферические лимфатические узлы увеличены.
К сожалению, полное излечение от иерсиниоза происходит далеко не всегда. В клинической практике известны случаи, когда микроорганизм начинает проявлять резистентность к действующему на него антибиотику. «Я перенесла гепатит А в августе 2000, а через 21 день после начала заюолевания гепатитом обнаружился иерсиниоз. Анализ серотина 03 был 1:800. После лечения тетрациклином 9.09.2000 анализ по серотину 03 показал 1:100. А в последнее время состояние ухудшилось и анализы постоянно показывают 1:800. Тетрациклин больше не помогает, а лечащие врачи говорят, что это заболевание не изучено…»,- пишет одна из пациенток.