Свертывание крови – многоэтапный каскадный процесс, в котором неактивные факторы превращаются в активированные.
Система свертывания крови – это система вторичного гемостаза. Она отвечает за формирование красного тромба, в основе которого лежит фибрин.
Коагуляционные нарушения бывают наследственные (генетически обусловленные,) и приобретенные (вторичные). До 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии. Гемофилия – это групповое понятие, т.к. вовлечены 3 фактора свертывания.
Структура гемофилий:
• гемофилия А (дефицит VIII фактора) – 85-90%;
• гемофилия В / болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) – 6-13%;
• гемофилия C / болезнь Розенталя (дефицит XI фактора) – 0,3-0,5%.
Гемофилия А – наиболее часто встречающаяся коагулопатия с дефицитом коагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина).
| Фактор VIII | = | VIIIк | [VIII : C] | + | VIII : ФВ | + | VIII : АГ |
| коагулянтная часть | фактор Виллебранда | (основной АГ комплекса) | |||||
• Молекулярная масса фактора VIII = 1,5 млн.
• VIII:C – прокоагулянт с антигемофильной активностью (взаимодействует с IX фактором).
• VIII:ФВ – крупномолекулярный компонент, взаимодействующий с тромбоцитами. Контролирует адгезивные свойства и длительность кровотечения (точка взаимодействия первичного и вторичного гемостаза), регулирует активность коагулянтной части.
• VIII:АГ – тесно связан с ФВ.
• Период полувыведения из кровеносного русла VIIIк (синтезируется в печени) составляет несколько часов.
• Тот же показатель у VIII:ФВ и VIII:АГ (синтезируются в эндотелиальных клетках) – более суток.
Гемофилии А и В – наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют преимущественно мужчины. Женщина, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и здоровую Х-хромосому от матери, является кондуктором гемофилии. Такие женщины, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен.
Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины.
Степень тяжести гемофилии А определяется степенью дефицита VIIIк фактора:
• тяжелая форма – уровень фактора менее 2%;
• среднетяжелая – 2-5%;
• легкая – 5% и более от нормального;
• в норме – 60-120%.
Клиника:
• заболевание начинается в детском возрасте;
• первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек;
• в легких формах может проявляться в юношеском возрасте;
• течение гемофилии – это периоды повышенной кровоточивости и относительного благополучия;
• одно из характерных проявлений – гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах: появляются сильнейшие боли, кожа гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, ускорена СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
• при рецидивировании острых гемартрозов развиваются хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы с деформацией (разновидность вторичного остеоартроза), что может заканчиваться ограничением подвижности; к остеоартрозу может также приводить гипотрофия мышц, окружающих сустав;
• тип кровоточивости – гематомный, мелких синяков и петехий нет;
• в случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц может развиться нарушение подвижности;
• травма глаза с ретробульбарной гематомой может привести к потере зрения;
• может быть тяжелая ретроперитонеальная гематома;
• бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг;
• в 30% – упорные почечные кровотечения;
• желудочно-кишечные кровотечения и язвообразование;
• кровотечения после травм и операций, возникающие через 1-5 часов (зависит от степени дефицита фактора), т.е. отсроченные.
Лабораторные показатели:
• в период ремиссии – No;
• при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени тяжести;
• тромбоциты – в норме;
• длительность кровотечения – в норме;
• ретракция кровяного сгустка не нарушена (учитывается от момента свертывания);
• удлинение времени свертывания (в пробирке), в норме – 5-7 минут;
• удлинение АЧТВ (наиболее важный показатель для гемофилии, связан с VIII, IX и XI факторами), в норме – 35-40 сек;
• протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) – в норме;
• тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).
Лечение:
Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами. К сожалению, могут быть осложнения:
• перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С);
• пирогенные и аллергические реакции;
• (!) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания;
• перенос невирусных патогенов (т.н. прионов – трансмиссионные спонгиформные энцефалопатии: болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), ее новый вариант (NVCJD), бычий спонгиформный энцефалит (БСЭ)).
Осложнения, связанные с лечением гемофилии
| Осложнение | I поколение: криопреципитат и СЗП | II поколение: концентраты низкой и средней степени чистоты | III поколение: плазматические факторы высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы |
| Перенос вирусов Объемная перегрузка Аллергические реакции Образование ингибитора Гемолиз Тромбоз Иммунная агрессия | +++ ++ +++ +++ + – ++ | ++ – ++ +++ ++ +++ ++ | + – + +++ – + + |
Фактор VIII: есть рекомбинантный и моноклональный очищенный, растворы не содержат ВИЧ и гепатита. Нет рекомбинантного IX фактора, но есть моноклональный очищенный.
Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов
| Клиническая активность | VIII | IX |
| Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани | 20 ед/кг 1 раз в сутки | 40 ед/кг 1 раз в сутки |
| Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани | 40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч | 80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч |
| “Compartment”-синдром | 40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения | 80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения |
| Рваная рана со швами | 20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов | 40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов |
| Чистка и пломбирование зубов | 20 ед/кг 1 раз в день и т.д. | 40 ед/кг 1 раз в день и т.д. |
| Период полураспада | 12 часов | 24 часа |
Новый препарат – десмопрессин: 0,4 мкг/кг увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 300 мин.
Ингибитор VIII фактора – образование нейтрализующих IgG к VIII фактору – на фоне лечения примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% – с гемофилией В. Уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ). Низкий титр ингибитора – 10 ЕБ (может быть преодолен повышением количества вводимого фактора). Если более 40 (высокий) – существуют различные протоколы лечения (эффективность достижения гемостаза до 95%).
Препарат протромбинового комплекса (ППСБ).
Активированный протромбиновый комплекс (АППСБ).
2 препарата: аутоплекс и фейба (активация по внешнему пути).
Болезнь Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характеризуется очаговым истончением сосудистой стенки из-за недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.
Кровоточивость при легкой ранимости. Наследуется аутосомно-доминантно.
ЛИТЕРАТУРА
Копылов А.П. Особенности внутренних болезней Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
Симаков К.П. Профилактика и лечение диатезов, Мн: Светач, 2007г.