| 20. Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) — кровоизлияние в вещество головного мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40 %. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путем диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии. Сим. Начальными симптомами заболевания являются внезапная головная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание с одновременным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть различной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы. Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипестезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент возникновения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В последующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полушарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки мозга. Паренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается миненгиальным синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом. 4Ход болевой и температурной чувствительности. . Клетки 1х, или периф., чувств. нейронов заложены в межпозвон. спин.ганглиях; отростки их — чувств. волокна периф. нервов — проводят импульс с периферии от нер.чувс.окончаний. Проводники бол.и темп. чувства, а также некоторой части тактильного, вступают из зад. корешка в зад. рог спин. мозга, где аксоны 1го, или периф. нейрона закан-ся, контактируя с клетками, здесь расположенными (второй нейрон). Аксоны этих клеток переходят через перед. серую спайку на противоп. сторону, делая здесь перекрест, и вступают в бок. столб, составляя tractus spino-thalamicus. Названный проводник составляется, следовательно, из волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства противоположной стороны (частью и тактильного). Переход перекрещивающихся волокон происходит не в горизонтальной плоскости, на уровне данного сегмента, а косо — вверх, в результате чего вхождение волокон данного сегмента в tractus spino-thalamicus осуществляется на 2 — 3 сегмента выше. Это определяет соответствующее снижение верхнего уровня проводниковых расстройств болевого и температурного чувства на противоположной стороне при поражении бокового столба. Волокна от клеток задн. рога вступают в tractus spino-thalamicus изнутри, оттесняя тем самым волокна, идущие в пучке от нижележ. сегментов кнаружи. В итоге в спино-талам. тракте волокна располагаются таким образом, что в наружном его отделе проводится чувств-ть от ниж. сегментов (крестцовых, поясничных), во внутреннем же — от верхних (так называемый закон эксцентрического расположения более длинных путей). Вместе с волокнами болевого и температурного чувства из заднего корешка переходят в задний рог и волокна проприоцепторов мозжечка. Перифе. нейроны заканчиваются в сер. веществе спин. мозга. Здесь заложены клетки 2 нейронов: аксоны их выходят в боковой столб своей стороны и располагаются здесь на периферии, составляя tractus spino-cerebellaris dorsalis (пучок Флексига) и ventralis (пучок Говерса). они поднимаются по спин. мозгу вверх и заканчиваются в черве мозжечка. Медиальная петля представляет собой собрание волокон вторых нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны тела (перекрест волокон болевой и температурной чувствительности происходит последовательно по сегментам на всем протяжении спинного мозга в передней серой спайке). В зрительном бугре заложены клетки 3 нейронов чувств-ти, волокна кот-х составляют tractus thalamo-corticales, направляющиеся через внутр. капсулу (задняя треть заднего бедра) и corona radiata в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю. Проекция в кору рецепторных полей противоположной стороны тела осуществляется следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем отделе — головы, т. е. в порядке, обратном расположению частей тела. Анализ и синтез ощущений как от кожных рецепторов (экстероцепторы), происходит не только в задней центральной извилине, но и в значительно более широких территориях коры, в частности, в теменной доле, причем в последней в основном представлена глубокая чувствительность. | 30. Основные тесты на выявление динамической атаксии: пальценосовая проба – при попытке больного указательным пальцем предварительно выпрямленной и отведенной в сторону руки коснуться кончика своего носа отмечается дрожание руки (интенционный тремор) и мимопопадание (промахивание). Выполнение пробы с открытыми или закрытыми глазами не влияет существенно на ее результат. Промахивание при выполнении этой пробы с закрытыми глазами характерно для заднестолбовой (сенсит.чв-ной) атаксии. пяточно-коленная проба на адиадохоктнез - при атаксии больному не удается провести (в положении лежа на спине с открытыми и закрытыми глазами) пяткой одной ноги по гребешку большеберцовой кости другой ноги от колена до стопы и обратно; Указательная проба (симптом промахивания): больной с открытыми, а затем с закрытыми глазами пытается коснуться своим указательным пальцем указательного пальца исследующего, двигающего рукой сначала в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскости. Проба на диадохонинез: при попытке совершать быстрые синхронные пронации и супинации кистей и предплечий обеих рук (как при вкручивании лампочки) у больных с мозжечковой патологией движения обеих рук оказываются несинхронными: на стороне поражения они замедленные, неловко размашистые (адиадохокинез). Проба на соразмерность движений: на стороне поражения мозжечка отмечается избыточная ротация кисти — дисметрия (ги-перметрия) при повороте ладонями вниз кистей вытянутых ладонями кверху рук; проба с молоточком АХ.Панова: быстро поочередно касаться I и II пальцами кисти резинки и узкой части молоточка. Обнаруживаются дисметрия, атаксия, элементы адиадохокинеза.. 7.Ход проводнико всуставно-мышечного чувства. Вибрационной и тактильной чувствительности. Клетки первых, или перифер., чувствит. нейронов заложены в межпозвон. спинальн. ганглиях; отростки их — чувств. волокна перифер.нервов — проводят импульс с периферии от нерв. чувствит. окончаний. От клеток межпозвоноч. узлов импульс по волокнам задн.чувств. корешка проводится в спин. мозг, где волокна разл. видов чувств-ти расходятся в разн. напр-ях. Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в сер. вещество спин. мозга, вступают прямо в задн. столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолг.мозга, где и закан-ся в ядрах задн. столбов или ядрах Голля и Бурдаха. 1ые, или перифер., нейроны обеспечивают проведение импульса от периферии до продолговатого мозга, причем проводники следуют все время по своей стороне спин. мозга. Так как проводники суставно-мышечн. чувства, тактил. вступают в зад. столбы с их наружной стороны, рядом с задн. рогом, то происходит постеп. оттеснение ранее шедших в заднем столбе волокон (от нижележ. сегментов) к сред. линии. В силу этого в медиально расположенном пучке Голля оказываются проводники от нижн.конечностей, в латер. пучке Бурдаха —от более выс. сегментов, верх. конечностей. От ядер Голля и Бурдаха аксоны 2 нейронов направляются вентрально и к сред. линии, совершая на уровне олив перекрест (в межоливном слое). Переходя на противоп. сторону, названные волокна (fibrae arcuatae internae) присоединяются, прилегая изнутри, к tractus spino-thalamicus. Пучок волокон 2 нейронов суставно-мыш. и такт. чувств-ти- tractus bulbo-thalamicus. Общ. Чувств. путь мозг. ствола, составленный двумя пучками-медиальная петля - собрание волокон 2 нейронов всех видов чувств-ти противоп. стороны тела (перекрест волокон суставно-мыш. и такт. чувства — в межолив. слое продолг. мозга). Волокна медиальной петли закан-ся в латер. ядре зрительн. бугра. Часть волокон зак-ся и в медиальн. ядре. В зрит. бугре заложены клетки 3нейронов чувств-ти, волокна к-х составляют tractus thalamo-corticales, напр-ся через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра ) и corona radiata в кору голов. мозга, в заднюю центр. извилину и темен. долю. Проекция в кору рецепт. полей противоп. стороны тела осуществляется: в верх. отделе задн. центр. извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем — головы. Анализ и синтез ощущений как от кожных рецепторов (экстероцепторы), так и суставно-мышечных (проприоцепторы), происходит не только в задн. центр. извилине, но и в более шир. территориях коры, в частности, в темен.доле, в основном представлена глубокая чувствительность. |